Инфекции в урологии Хирургические методы лечения хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин

Инфекции в урологии Хирургические методы лечения хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин

Инфекции в урологии   Хирургические методы лечения хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин

Ключевые слова: хирургические методы, мочевых путей

Введение. Проблема лечения хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевыво-дящих путей, судя по сообщениям в специальной литературе, возникла достаточно давно. Тем не менее, в настоящее время диагностика и лечение цистита остаются спорными и нерешенными вопросами урологии. Заболеваемость хроническим циститом у женщин колеблется в пределах 15000-20000 на 1000000.

Вопросы этиологии и патогенеза хронических воспалительных заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала активно обсуждаются урологами разных стран.

Несмотря на то, что до сих пор причина возникновения хронического цистита не всегда известна, большинство клиницистов рассматривают его как заболевание вторичное, обусловленное, прежде всего анатомическими и патофизиологическими изменениями органов малого таза, приводящими к нарушениями крово – и лимфообращения и поддерживающими хроническое воспаление в мочевом пузыре. 

К этиологическим факторам хронического цистита относят бактериальные, химические и другие токсические воздействия, аутоиммунные реакции, нервные и сосудистые повреждения.

В основе патогенеза хронического цистита лежат процессы нарушения прони-цаемости уротелия, повышенная активность тучных клеток, сосудистые расстройства и нарушения нейрорегуляции, дисгормональные изменения.

Реализации этих патогенетических факторов способствует нарушение защитных противомикробных механизмов урогенитальной системы и анатомические аномалии, приводящие к нарушениям уродинамики. 

Сексуальная активность является одним из важнейших факторов в генезе воспалительных заболеваний нижних мочевых путей у женщин. При этом вероятность развития болезни в большой степени зависит от сексуальной практики, частоты, регулярности и продолжительности половых актов.

Восходящий путь проникновения микрофлоры в мочевой пузырь у женщин является доминирующим.

Частому развитию циститов и уретритов способствуют анатомические особенности женского мочеиспускательного канала: его малая длина, относительно большой диаметр и непосредственная близость к влагалищу и анальному отверстию – источникам потенциально уропатогенных микроорганизмов.

В норме мочевыводящие пути у женщин остаются стерильными, начиная со среднего отдела уретры, хотя зачастую возможна восходящая миграция микроорганизмов из влагалища в мочевой пузырь.

Однако, при наличии одинаковых топографо-анатомических условий, подавляющее большинство женщин все-таки не страдают рецидивирующими воспалительными заболеваниями нижних мочевых путей. В связи с этим представляется целесообразным определение факторов, предраспола-гающих к возникновению и последующим рецидивам инфекции.

Среди анатомических причин, приводящих к развитию хронических циститов и уретритов у женщин в сексуально активном периоде, основное место занимают гипермобильность и влагалищная эктопия наружного отверстия уретры [3,5].

Гипермобильность это повышенная подвижность наружного отверстия мочеиспускатель-ного канала, обусловленная наличием уретро – гименальных спаек, представляющих собой остатки девственной плевы.

При влагалищной эктопии наружное отверстие уретры располагается проксимальнее своего обычного места – на границе с входом во влагалище, а уретро-гименальные спайки при этом слабо выражены или вообще отсутствуют [1]. 

И в том, и в другом случаях во время полового акта происходит смещение наружного отверстия уретры во влагалище с одновременным его открытием, что создает условия для ретроградного инфицирования уретры влагалищной флорой.

Половой член при этом играет роль поршня, нагнетающего влагалищное содержимое в просвет уретры [2].

Эти своеобразные анатомические варианты расположения наружного отверстия уретры является одной из наиболее частых причин возникновения хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей.

Материалы и методы.

В исследование были включены 91 женщина, согласившаяся принять в нем участие, в возрасте от 16 до 48 лет из 228 оперированных в клинике урологии МГМСУ на базе отделения женской урологии ГКБ №50 с 1995 по 2006 год. Средний возраст больных составил 25,9 года. 

Все они длительное время страдали рецидивирующими инфекциями нижних мочевых путей, преимущественно хроническими уретритами. В клинической картине превалировали боли в области уретры во время и после полового акта, сопровождавшиеся учащенным болезненным мочеиспусканием.

Манифестация заболевания во всех случаях совпала с началом регулярной половой жизни, а обострения возникали практически после каждого полового акта.

При этом с течением времени продолжительность периодов обострений увеличивалась, а эффективность медикаментозного лечения прогрессивно снижалась. Длительность заболевания составляла от 1 года до 26 лет.

Особо следует отметить, что сексуальные ощущения у всех женщин были сохранены, хотя активность половой жизни была снижена из-за боязни обострения воспалительного процесса в мочевом пузыре. 

При обследовании у 23 женщин выявлена гипермобильность, а у 19 – влагалищная эктопия наружного отверстия уретры.

Пациенткам с гипермобильностью наружного отверстия уретры была выполнена операция гименопластики, а при его влагалищной эктопии – транспозиция дистального отдела уретры. 

Техника операции 

Суть гименопластики заключается в широком поперечном рассечении имеющихся уретро – гименальных спаек и ушивании разрезов в продольном направлении. Эффективность операции проверяется интраоперационно при пробе Хиршхорна.

В тех случаях, когда рассечения спаек оказывается недостаточно, дополнительно, отступя на 1 см от наружного отверстия уретры, выполняется поперечный разрез передней стенки влагалища, который ушивается в продольном направлении.

 

Эта технически несложная операция позволяет ликвидировать своеобразные боковые тяги, которые при интроекции и последующих фрикциях постоянно смещают наружное отверстие уретры в просвет влагалища, обеспечивая ретроградное инфицирование мочевыводящих путей влагалищной микрофлорой. Операция позволяет вывести наружное отверстие мочеиспускательного канала из опасной зоны и, следовательно, создать условия для последующего проведения адекватной противовоспалительной терапии.

При транспозиции дистального отдела уретры выделенная на протяжении 1 – 1,5 см дистальная часть уретральной трубки перемещается в предварительно сформированное под клитором ложе. Для этого используется разрез в форме перевернутой теннисной ракетки (рис. 1). 

Рис. 1. Техника выполнения транспозиции уретры

Края наружного отверстия уретры фиксируется отдельными швами из синтетического рассасывающегося материала (викрил, полисорб, моносин) к тканям преддверия влагалища в сформированном ложе.

Остатки уретро-гименальных спаек широко рассекают, а заднюю стенку выделенного участка мочеиспускательного канала в проксимальной его части фиксируют с обеих сторон к парауретральным тканям одним или двумя швами. 

Эта методика позволяет создать две точки фиксации мобилизованной части уретры и дополнительную опору для ее дистального отдела из окружающих тканей. Заключительным этапом операции окончательно формируют наружное отверстие уретры дополнительными швами из синтетических рассасывающихся материалов и восстанавливают целостность влагалища. 

При анатомической узости влагалища, что встречается у нерожавших женщин, либо при сохраненном выраженном гименальном кольце, описанные операции дополняются гименэктомией, которая позволяет увеличить размеры входа во влагалище и создать оптимальные условия для последующей половой жизни.

Результаты.

Результаты хирургической коррекции анатомических изменений наружного отверстия уретры, приводивших к рецидивирующим инфекциям нижних мочевых путей были оценены через 3-5 лет после операции.

Эффективность операции оценивались на основании ответов пациенток на стандартизо-ванный вопросник, приведенный ниже.

  1. Через какое время после операции Вы начали активную половую жизнь?
  2. Отмечаете ли вы болевые ощущения во время или после полового акта?
  3. Отмечаете ли вы нарушения мочеиспускания после операции, если да, то какие и связаны ли они с половыми актами?
  4. Были ли у Вас роды после операции, если да, то с осложнениями или без?
  5. Появились ли новые сексуальные ощущения после операции, если да то какие?

Несмотря на субъективный характер приведенных вопросов, ответы на них позволяли достоверно оценить качество жизни оперированных больных.

Из числа обследованных больных стойкое клиническое выздоровление достигнуто у 69 женщин. В их числе 22 (71%) пациентки, перенесшие гименопластику, и 47 (78,3%) – транспозицию дистального отдела уретры.

Остальные 22 больные не отметили выраженного эффекта от оперативного лечения. Впоследствии им проводилась комплексная терапия, включающая местное лечение в сочетании с приемом антибактериальных, противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов.

При этом отмечено, что продолжительность периодов ремиссии у женщин этой группы после операции достоверно увеличилась.

Кроме того, анализ полученных результатов выявил следующую закономерность: чем меньше времени прошло от момента манифестации заболевания до операции, тем выше вероятность полного исчезновения симптомов мочевой инфекции (табл. 3).

Табл. 1. Распределение больных по возрасту

Табл. 2. Распределение больных по длительности заболевания

Табл. 3. Зависимость эффективности операции от длительности заболевания

Особо следует обратить внимание, что никто из женщин не отметил ослабления сексуальных ощущений после операции, а у 19 из них в сроки от 1 года до 3 лет после операции наступили беременности, завершившиеся нормальными срочными родами.

Заключение.

Результаты проведенного исследования подтверждают целесообразность оперативного лечения гипермобильности и влагалищной эктопии наружного отверстия уретры, приводящей к рецидивирующим инфекциям нижних мочевых путей у женщин. Следует особо подчеркнуть, что к хирургической коррекции следует прибегать только при выявлении четкой связи симптомов нижних мочевых путей с половой активностью и отсутствии эффекта от консервативного лечения. 

При влагалищной эктопии наружного отверстия уретры показано выполнение транс-позиции дистального отдела мочеиспускательного канала [3], а при гипермобильности наружного отверстия уретры, обусловленной наличием выраженных уретро – гименальных спаек – гименопластики [4].

Многолетний опыт выполнения этих операций позволяет нам обратить внимание на некоторые тонкости, знание которых позволит избежать ошибок при определении показаний к оперативному лечению [6].

Во-первых, эффективность любой из указанных операций тем выше, чем меньше временной интервал, отделяющий момент появления первых симптомов заболевания и операцию, что вполне естественно.

Во-вторых, при анатомической узости входа во влагалище, что часто встречается у нерожавших женщин, корригирующие операции следует сочетать с полным иссечением гименального кольца, чтобы максимально увеличить размеры входа во влагалища и таким образом минимизировать механическую травматизацию уретры, возникающую при несоответствии размеров половых органов партнеров.

В-третьих, при подготовке к операции у больных с признаками эстрогенной недостаточ-ности для улучшения состояния тканей влагалища необходимо использовать синтетические эстрогенные препараты. Это улучшает трофику тканей, повышает их регенераторную способность и обеспечивает впоследствии лучшие результаты хирургического лечения.

Литература

 1 Кан Д. В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии.  1 М., Медицина, 1986. – с.488. 2 Hirschhorn R. C. Urethral – hymeneal fusion: a surgically correctable cause of recurrent cystitis. Obstetrics and Gynecology.  Vol. №6, 1965. pp. 903 – 908. 3 O’ Donnell R. P.

Relative hypospadias potentiated by inadequate rupture of the hymen. Int. Coll. V 32, p 374 – 388. 1959. 4 Reed J. F. Urethral – hymenal fusion: a cause of chronic adult female cystitis. The Journal of Urology. 1970, vol. 103, 4 pp.  374 – 378. 5 Scotti R. J. Ostergard D. R.

The urethral syndrome. Obstetrics and Gynecology Vol. 27, №2, pp. 515 – 529.

 6 Pushkar D.Y., Gvozdev M.U., Gumin L.M., Djakov V.V. Distal urethra transposition in the management of recurrent urinary  tract infections in female patients. Brit. J. Urol., 2000, Vol. 86 Supp. 3. p.

23 – 24.

Источник: https://www.med-practic.com/rus/158/16023/%D0%98%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86%D0%B8%D0%B8%20%D0%B2%20%D1%83%D1%80%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D0%B8%20%20%20%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D0%B5%20%D0%BC%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D1%8B%20%D0%BB%D0%B5%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85/article.more.html

Профилактика рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин

Инфекции в урологии   Хирургические методы лечения хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин
Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей – одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой системы у женщин.

Для увеличения периода ремиссии между обострениями инфекции необходимо проведение длительной, индивидуально подобранной профилактики с учетом рекомендаций, разработанных Европейской ассоциацией урологов (EAU).

 

В статье рассматриваются вопросы применения антибактериальных и иммуноактивных препаратов, пробиотиков и препаратов клюквы. Особое внимание уделено препарату Монурель, содержащему экстракт клюквы и витамин С, который применяется для комплексного лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей.

Таблица 1. Режимы постоянной антибиотикопрофилактики у женщин с рецидивирующими ИМП

Таблица 2. Режимы посткоитальной антибиотикопрофилактики у женщин с рецидивирующими ИМП

Рис. 1. Алгоритм обследования больных с подозрением на наличие РИНМП

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей – одно из наиболее распространенных заболеваний мочеполовой системы у женщин. Для увеличения периода ремиссии между обострениями инфекции необходимо проведение длительной, индивидуально подобранной профилактики с учетом рекомендаций, разработанных Европейской ассоциацией урологов (EAU).

В статье рассматриваются вопросы применения антибактериальных и иммуноактивных препаратов, пробиотиков и препаратов клюквы. Особое внимание уделено препарату Монурель, содержащему экстракт клюквы и витамин С, который применяется для комплексного лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей.    Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей (РИНМП) – это междисциплинарная проблема, решение которой требует совместных усилий урологов, гинекологов, терапевтов. Разработанные алгоритмы терапии с успехом применяются в клинической практике, что позволяет уменьшить количество диагностических ошибок и улучшить результаты лечения. Однако после адекватно проведенной терапии РИНМП с целью увеличения периода ремиссии между обострениями инфекции мочевых путей (ИМП) требуется длительная, индивидуально подобранная профилактика. Для профилактики рецидивов рекомендуется прием антибиотиков, иммуноактивных препаратов, употребление большого количества жидкости, при рецидивах у женщин, связанных с сексуальной активностью, – принудительное мочеиспускание сразу после полового акта, отказ от использования спермицидов и диафрагмы в каче стве методов контрацепции и др. В Рекомендациях EAU для профилактики ИМП (2010) показано длительное применение следующих препаратов [1]:

  • антибиотиков в низких дозах;
  • иммуноактивных препаратов (например, препарата Уро-Ваксом);
  • пробиотиков;
  • экстракта клюквы (Vaccinium macrocarpon) в дозировке 36–72 мг/сутки.

Антибактериальная профилактика 

 
До начала профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию инфекции культуральным исследованием мочи через 1–2 недели после лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендаций А). Существует 4 основных подхода в проведении профилактической антибактериальной терапии неосложненных инфекций мочевых путей (НИМП) (уровень доказательности 1а, степень рекомендации А) [11].

 
Первый подход. Женщинам с рецидивирующим неосложненным циститом, у которых другие методы не дают результатов, рекомендуется постоянная или посткоитальная антибактериальная профилактика (уровень доказательности 1a, степень рекомендации А) [2].

Выбор препарата определяется типом возбудителя, вызывающего ИМП, и его чувствительностью, а также переносимостью антибиотиков. Режимы антибактериальной профилактики представлены в таблицах 1 и 2 [3].

В рекомендациях EAU отсутствует информация о длительности посткоитальной профилактики, указан лишь «продолжительный профилактический прием низких доз одного из препаратов» [1]. Клиническая практика показывает, что данный вид профилактики действительно эффективен, но только в период ее проведения.

После окончания приема препарата рецидивы могут повториться. Кроме того, длительный прием антибиотиков одной группы способствует развитию резистентности возбудителей, что особенно важно учитывать при назначении фторхинолонов. 

 
Второй подход. Пациентам с рецидивами НИМП, связанными с половым актом, рекомендуется прием препарата после коитуса. В таких случаях используется меньшая доза препарата, снижается число нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов.

Необходимым условием для данного режима профилактики является отсутствие у женщин инфекций, передаваемых половым путем. Оба половых партнера должны быть пролечены, и результаты контрольного обследования, выполненного с учетом утвержденных сроков и правил его проведения, должны быть отрицательными.

Однако постоянное применение посткоитальной профилактики исключает возможность планирования беременности.

Лечение и профилактика РИНМП, которые проводятся, как правило, у молодых женщин, позволяют предотвратить возникновение проблем во время беременности (бессимптомной бактериурии, рецидивов цистита, восходящего пиелонефрита), особенно в ранние сроки беременности, когда опасно применение любых антибактериальных препаратов. 

 
Третий подход. Пациенткам с редкими рецидивами НИМП, которые не имеют возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный прием короткого курса антибактериальной терапии [4] (уровень доказательности 2b, степень рекомендации А).

Для подтверждения элиминации возбудителя желательно провести бактериологическое исследование мочи через 1–2 недели после приема препарата.

Однако следует отметить, что, несмотря на высокий уровень доказательности, самолечение короткими курсами может приводить к рецидивам инфекции и способствовать развитию осложнений в виде восходящего пиелонефрита.

Чаще всего самодиагностика бывает ошибочной, а если причины дизурии не определены, то применение антибактериальных препаратов (даже с доказанной эффективностью) только устраняет симптомы заболевания, но не его причину; не происходит эрадикации возбудителя, и в дальнейшем, при неблагоприятных условиях, возникает рецидив. 

 
Четвертый подход. Женщинам в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральное или интравагинальное применение гормональных кремов, содержащих эстрогены.

С данной рекомендацией следует согласиться, с учетом того, что противопоказанием для такого метода профилактики является наличие у пациенток гормонально зависимых опухолей.

Также врач должен предупреждать пациенток о том, что применение гормональных свечей или кремов (что гораздо более эффективно) должно быть длительным, в течение нескольких месяцев. 

 

Профилактика иммуноактивными препаратами 

  В нескольких рандомизированных исследованиях была показана более высокая эффективность ОМ-89 (Уро-Ваксом) по сравнению с плацебо, в связи с чем он может быть рекомендован для иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими неосложненными ИМП (уровень доказательности 1a, степень рекомендации В) [5, 6]. Уро-Ваксом уменьшает риск дизурии на 52%, лейкоцитурии – на 45%, бактериурии – на 33% [6]. Для других иммунотерапевтических препаратов, имеющихся в продаже, попрежнему отсутствуют большие клинические исследования III фазы. В небольших исследованиях II фазы было показано, что Стровак и СолкоУровак эффективны при дополнительном назначении бустерного (закрепляющего) цикла применения этих же препаратов (уровень доказательности 1a, степень рекомендации С). Для других иммунотерапевтических препаратов, таких как Уростим и Урвакол, отсутствуют плацебоконтролируемые исследования, поэтому нельзя дать никаких рекомендаций по их приему [1]. Однако нужно помнить, что назначение иммуноактивных препаратов с целью профилактики эффективно в случаях, когда доказано отсутствие в посевах мочи возбудителя.

Профилактика пробиотиками 


Нарушение нормальной микрофлоры влагалища если и не становится причиной нарушения мочеиспускания, то играет значительную роль в генезе дизурии. Следовательно, алгоритм обследования женщин, страдающих нарушением мочеиспускания, обязательно должен включать исследование микрофлоры влагалища (рис. 1). Это важно и на этапе дальнейшего лечения и профилактики РИНМП. 

Восстановление нормальной микрофлоры влагалища, а именно лактобактерий 107–109, с помощью пробиотиков или других препаратов возможно только после устранения патогенной микрофлоры влагалища, следовательно, врач должен назначать посев отделяемого из влагалища как до, так и после лечения антибиотиками, чтобы профилактика РИНМП была обоснованной и адекватной. В настоящее время нет универсальных пробиотиков с клинически подтвержденной эффективностью в отношении профилактики ИМП. Можно рекомендовать только специфически тестированные в исследованиях штаммы лактобактерий. Разумно применять интравагинальные пробиотики, содержащие L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14, в тех регионах, где они доступны в продаже. Для профилактики РИНМП [7] их можно использовать 1 или 2 раза в неделю (уровень доказательности 4, степень рекомендации C) [1]. 

До последнего времени одним из наиболее часто назначаемых растительных профилактических средств был препарат Канефрон, доказавший свою безопасность и эффективность при РИНМП, а также при пиелонефрите на этапе долечивания, мочекаменной болезни как у взрослых, включая беременных, так и у детей. Однако участились случаи рецидива цистита, несмотря на отрицательные результаты бактериологического исследования после проведенного лечения. Это объясняется тем, что кишечная палочка, основной возбудитель циститов и пиело-нефритов, принадлежит к числу возбудителей, существующих в составе биопленок, формирующихся и фиксирующихся не только на инородных телах (конкременты, дренажи, катетеры), но и слизистой мочевых путей [8]. Именно поэтому для профилактики РИНМП необходим препарат, который предотвращает или способствует предотвращению прикрепления возбудителя к эпителию мочевых путей.

Профилактика 

 
Экстрактом клюквы В повседневной практике рекомендуется ежедневный прием клюквы в количестве, содержащем 36 мг проантоцианидина А (активное вещество) (уровень доказательности 1b, степень рекомендации C). Наилучшим подходом является применение тех веществ, которые, как показано, сохраняют биологическую активность в моче [1].

Клюква содержит воду (88%), органические кислоты, витамин С, флавониды, антоцианидины, катехины, тритерпеноиды. Основным активным компонентом клюквы являются проантоцианидины. Антоцианидины и проантоцианидины – танины, которые выполняют защитную функцию [9, 10].

Механизм действия проантоцианидинов типа А клюквы – ингибирование связывания уропатогенов с Р-типом фимбрий посредством маннозоспецифичных, лектиноподобных структур с маннозоподобными остатками на клетках слизистой оболочки.

Ингибирование Р-фимбрий обратимо, есть данные, что проантоцианидины способствуют отделению Р-фимбрий от бактерий, другие – что плотность Р-фимбрий не меняется, меньше данных, подтверждающих, что проантоцианидины ингибируют I-фимбрии [12]. 

  К 2010 г. получены результаты качественных рандомизированных клинических исследований эффективности клюквы в профилактике ИМП, которые были проанализированы в новом Кохрановском обзоре. Анализ содержал данные 10 исследований, которые отвечали критериям включения (n = 1049 участников, рандомизированных в группы контроля или лечения). Лекарственная форма в виде сока использовалась в 7 исследованиях, таблетки – в 4 исследованиях (в одном исследовании оценивались обе лекарственные формы). Было установлено, что продукты из клюквы значительно снижали частоту ИМП у женщин за 12 месяцев по сравнению с плацебо. Для комплексного лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей была создана комбинация экстракта клюквы и витамина С – препарат Монурель («Замбон»). Монурель достоверно снижает адгезию возбудителей к эпителию мочевых путей; содержит 36 мг проантоцианидина А – необходимую суточную дозу, рекомендованную EUA. Среди достоинств препарата можно также отметить, что таблетированная форма повышает комплаентность экстракта клюквы; защитное действие после приема одной таблетки продолжается в течение суток; в каждой таблетке содержатся Монурель можно рекомендовать в следующих ситуациях:

  • для усиления эффекта антибактериальной терапии – 1 таблетка в день в течение 1 месяца после проведения антибактериальной терапии;
  • для профилактики развития рецидивирующего цистита при неблагоприятных условиях – 1 таблетка в день в течение всего неблагоприятного периода;
  • при часто рецидивирующих циститах (более 3 эпизодов в год или 2 эпизодов за полгода) как средство профилактики – 1 таблетка в день в течение 15 дней каждого месяца, курс – 3 месяца.

Мы назначали Монурель после проведения антибактериальной терапии 20 больным, страдающим РИНМП. Первый опыт применения свидетельствует о хорошей переносимости препарата, высоком комплаенсе, что связано с возможностью однократного приема препарата и отсутствием рецидивов в течение 6 месяцев после окончания лечения у 95% больных. Можно с уверенностью утверждать, что Монурель – препарат, который, с учетом рекомендаций EAU, должен занять достойное место в ряду средств профилактики РИНМП. 

 
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что профилактика РИНМП включает в себя также строгое соблюдение гигиены у девочек в период новорожденности для предотвращения развития вагинитов, уретритов и циститов, своевременную коррекцию анатомических нарушений (аномалии расположения наружного отверстия мочеиспускательного канала) при наличии показаний, оперативное лечение парауретральных кист, адекватное лечение гинекологических заболеваний, гигиену половой жизни и многое другое. Залогом успеха можно считать грамотную диагностику, своевременное лечение и адекватную профилактику с учетом принципов доказательной медицины и накопленного опыта.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции мочевыводящих путей, заболевания мочеполовых органов, урология

Источник: https://umedp.ru/articles/profilaktika_retsidiviruyushchikh_infektsiy_nizhnikh_mochevykh_putey_u_zhenshchin.html

Рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей вирусной этиологии

Инфекции в урологии   Хирургические методы лечения хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин

Х.С. Ибишев, Д.В. Крахоткин, А.А. Васильев, П.А. Крайний
ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия – Тел. +7 (928) 777-77-14; e-mail: Ibishev22@mail.ru

Введение

Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей (РИНМП) у женщин являются одной из наиболее актуальных и обсуждаемых проблем современной урологии, характеризующиеся полиэтиологичностью патогенетических факторов [1,2].

Частота регистрации РИНМП увеличивается с возрастом, зависит от пола, чаще отмечается у женщин (25-35%) в возрасте 20- 40 лет, чем у мужчин (0,7-0,8%) [3].

По данным ряда рандомизированных исследований, проведенных за последние годы, РИНМП у женщин имеет многогранный характер клинических проявлений: болевой синдром, симптомы нижних мочевых путей (СНМП), а также нейровегетативные и сексуальные нарушения, которые существенно ухудшают качество жизни данной категории пациенток [4, 5].

Широко обсуждаемым аспектом данной проблемы является изучение этиологической структуры инфекционного фактора. Наиболее частыми возбудителями, причастными к развитию РИНМП, являются грамотрицательные микроорганизмы, в частности, представители семейства энтеробактерий: E. coli, Proteus spp., K. pneumoniae, Enterobacter sp. и др.

Особенно акцентируется роль уропатогенных штаммов E. coli, которые в превалирующем большинстве способствуют рецидивированию и хронизации инфекционновоспалительного процесса в нижних мочевых путях [4, 6, 7]. Дискутируется этиологическая роль коагулазоотрицательных стафилококков, в частности, Staphylococcus saprophyticus и др. [8].

В развитии РИНМП также могут участвовать дрожжеподобные грибы рода Candida, неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), уреаплазмы, хламидии, неклостридиальные аэробные бактерии, герпесвирусная инфекция [9, 10, 11]. Дискутабельным и обсуждаемым вопросом на сегодняшний день является роль вирусной инфекции в генезе РИМП (11,12).

До недавнего времени считалось, что вирусный цистит — редкое заболевание у пациентов с иммунодефицитным состоянием, однако в связи с широким использованием цитостатической и иммуносупрессивной терапии, длительного применения глюкокортикоидов, антибактериальных препаратов, нарушавших симбиотические взаимоотношения микроорганизмов в мочевых путях, наличие некоторых соматических заболеваний и др. привело к росту РИНМП вирусной этиологии [12]

В литературе практически не освещен вопрос о причастности папилломавирусной вирусной инфекции (ВПИ) к развитию рецидивирующего хронического цистита у женщин. С целью комплексного изучения инфекции мочевых путей у женщин, в том числе вирусной при хроническом рецидивирующем цистите у женщин, было проведено клиническое исследование.

Материалы и методы

В исследование включена 31 женщина (20– 45 лет). Критерии включения: рецидив симптомов инфекции нижних мочевых путей, (>2- х рецидивов год), отсутствие анатомических и функциональных нарушений мочевых путей, бактериальных патогенов при неоднократных культуральных исследованиях мочи, отсутствие ЗППП при полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Обследование включало общеклиническое и культуральное исследования мочи, цистоскопию и морфологическое исследование биоптатов мочевого пузыря.

В мазках уретры, моче и биоптатах мочевого пузыря определяли присутствие дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) хламидий, микоплазм, вируса простого герпеса (ВПГ) I и II типов, цитомегаловирусов, вируса ЭпштейнаБарр и вируса папилломы человека (ВПИ) с помощью ПЦР, УЗИ почек и мочевого пузыря. Исследование одобрено Локальным независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО РостГМУ МЗ РФ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ MicrosoŌ Exel 2007 и STATISTICA (StatSoŌ 8.1).

Из элементов описательной статистики вычислялись среднее арифметическое значение (М), стандартная ошибка среднего (m), число наблюдений (n) — для количественных признаков; доли и проценты пациентов с тем или иным показателем — для качественных признаков.

Статистическая значимость различий количественных признаков была оценена с использованием непараметрических (серийный критерий (S), критерии Mann-Whitney и Вилкоксона) и параметрических (t-критерий Стьюдента для зависимых и независимых групп) методов. При этом статистически значимыми считали отличия при p < 0,05.

Результаты

Доминирующим клиническими проявлениями были болевой синдром (100%), нейровегетативные нарушения (100%), императивные позывы к мочеиспусканию (90%) p>

0,05. Поллакиурия регистрировалась реже, только в 16,1% случаев.

При лабораторном исследовании во всех случаях выявлена лейкоцитурия и в 90% случаев — микрогематурия. Не выявлено диагностически значимой бактериурии известными уропатогенами.

В средней порции мочи у всех обследованных пациенток путем ПЦР определена папилломавирусная инфекции в 100% случаев, а при исследовании мазков с уретры лишь в9,6 % случаев, доминированием 16 и 18 типов p < 0,05 ( рис. 1).

Эндоскопическая картина у большинства пациенток характеризовалась экзофитными белесоватыми и/или сосудистыми изменениями слизистой мочевого пузыря, а у 54,8% случаев выявлены папилярные разрастания в шейки и треугольнике Льето, которые часто приходится дифференцировать с папиллярной уротелиальной карциномой (рис. 2).

Рисунок 1. Этиологическая структура ВПЧ у пациенток при ПЦР уретры и мочи.

Рисунок 2. Экзофитные образования слизистой мочевого пузыря.

При гистоморфологическом исследовании биоптатов у всех обследованных пациенток отмечено наличие специфических характеристик ПВИ: папиллярной сквамозной гиперплазии с койлоцитозом и светлой цитоплазмой (рис. 3).

У большинства обследованных выявлена морфологическая картина хронического воспаления, полнокровие, гиперплазия уротелия, очаговая плоскоклеточная метаплазия с пикнозом. Кроме того, у 22,5 % женщин, ПВИ была представлена в виде condyloma acuminatum мочевого пузыря (рис. 4).

При анализе результатов ПЦР биопсийного материала данные корреспондировали с результатами ПЦР в средней порции мочи (рис. 5).

Рисунок 3. Микроскопическая картина ПВИ: папиллярная сквамозная гиперплазия с койлоцитозом, светлая цитоплазма со сморщенными ядрами.

Рисунок 4. Изменения слизистой мочевого пузыря при ПВИ ̶ кондилома.

Рисунок 5. Этиологическая структура ВПЧ у пациенток при ПЦР биопсийного материала.

В биоптатах, как и в моче, доминировали ВПЧ 16 (71%), 18(61.1%), 6 (54,8%) и 11 (48,3%) типы вирусов, реже выявляли вирусы 31 (29,0%), 35 (19,3%) и 33 (12,9%), реже выделяли 45 (6,4%) и 56 (9,6%) тип ВПЧ. p < 0,05. Однако степень выявления и идентификации ПВИ была выше, чем при ПЦР мочи.

Обсуждение

При проведении комплексного обследования, включающего ПЦР-диагностику, цистоскопию с биопсией, морфологическое исследование биоптатов у женщин с рецидивирующим хроническим циститом, у которых при культуральном исследовании мочи не выявлены известные уропатогены, установлено наличие папилломавирусной инфекции в моче и биоптатах слизистой мочевого пузыря, с доминированием ВПЧ 16 и 18 типа. Используемые на сегодняшний день в клинической практике методы культуральной диагностики инфекции мочевых путей и репродуктивных органов имеют ограничения и недостатки, главным среди которых является невозможность оценить роль некультивируемых микроорганизмов, прежде всего вирусов, в инфекционно-воспалительном процессе.

В связи с этим результаты исследования показали, что у женщин с РИНМП этологическая структура представлена не только бактериальными микроорганизмами, но также вирусной инфекцией. Таким образом, полученные данные указывают на возможность участия ПВИ в развитии инфекционно-воспалительного процесса в мочевом пузыре.

При этом были выявлены как высоко онкогенные (16,18,31,33,35,45, 52, 56), так и низко онкогенные типы ВПЧ (6,11). Присутствие онкогенных типов ПВИ повышает риск персистенции и хронизации вирусной инфекции, что является благоприятным условием для развития онкологического процесса в мочевом пузыре.

Кроме того, степень выявления ВПЧ с помощью ПЦР в биопсийном материале была выше, чем в моче, это диктует необходимость создания комплексного диагностического подхода к данной проблеме или поиска специфических маркеров ПВИ МП.

Наиболее часто регистрируемой клинической формой ПВИ была condyloma acuminatum, которая, по данным литературы, часто является предшественником инвертируемой папилломы или карциномы мочевого пузыря.

Таким образом, диагноз вирусного цистита ставится первоначально путем исключения наличия бактериальной культуры, но с клиникой РИНМ и верификацией вирусного патогена c использованием комплекса диагностических тестов, включающих ПЦР-диагностику мочи и биоптатов и морфологическое исследование. Сложность лечения РИМП требует поиска альтернативных методов профилактики и лечения при неэффективности антибактериальной терапии (13). Данное обстоятельство диктует использование иммуноактивных препаратов для решения этой сложной многогранной проблемы (14,15).

Выводы

Папилломавирусная инфекция может быть причастна к развитию рецидивирующего цистита. В этиологической структуре рецидивирующего вирусного цистита могут выступать как высоко онкогенные, так и низко онкогенные типы ВПЧ.

Для лечения рецидивирующего цистита папилломавирусной этиологии должны использоваться иммуноактивные препараты с антивирусной активностью. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Синяков Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Урология. 2009;2:22-25. 2. Набока Ю.Л., Гудима И.А., Мирошничнко Е.А. Коган М. И., Ибишев Х. С., Васильева Л. И. Этиологическая структура и антибиотикочувствительность уропатогенов при хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Урология. 2011;6:12-16. 3. Синякова Л.

А. Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей – междисциплинарная проблема. Медицинский совет. 2014;9:100-102 4. Ибишев Х.С. Некоторые аспекты лечения персистирующей инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин. Урология. 2014;5:30-34. 5. Ciani O., Grassi D., Tarricone R. An economic perspecƟ ve on urinary tract infecƟ on: the «costs of resignaƟ on». Clin.

Drug InvesƟ g. 2013;33(4):255-261. doi: 10.1007/ s40261-013-0069-x 6. Синякова Л.А., Косова И.В. Профилактика рецидивов инфекции мочевыводящих путей. Урология. 2009; 2:22–25. 7. Naber KG, Schaeff er AJ, Heyns CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund JTE. Urogenital InfecƟ ons. The Netherlands: European AssociaƟ on of Urology, 2010. 8.

Guidelines on urological infecƟ on. EAU; 2015. 9. Набока Ю.Л., Васильева Л.И., Гудима И.А., Коган М.И., Ибишев Х.С., Мирошниченко Е.А. Микробный спектр мочи и биоптатов мочевого пузыря у женщинс хроническим рецидивирующим циститом. Эффективная фармакотерапия. 2013;26:32-35. 10. Набока Ю.Л., Коган М.И., Гудима И.А., Черницкая М.Л., Ибишев Х.С. и др.

Роль неклостридиальных анаэробов в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой и половой систем. Урология. 2013;6:118-211. 11. Гомберг М.А., Винаров А.З., Евдокимов В.В. Герпетическая инфекция в урологической практике. Эффективная фармакотерапия 2012;43:6-9. 12. Hansel DE, McKenney JK, Stephenson AJ, Chang SS. The Urinary Tract.

A comprehansive Guide to paƟ ent Diagnosis and Management. New York: Springer Science+Business Media;2012/ 13. Кульчевеня Е.В., Бреусов А.А. Целесообразность индивидуального подхода к иммунопрофилактике рецидивов инфекций урогенитального тракта. Урология. 2013;6:24-25. 14. Кульчавеня Е.В., Бреусов А.А.

Эффективность уро-ваксома при рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы. Урология. 2011;4:7-11.

15. Ибишев Х.С. Целесообразность интерферонотерапии при рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей. Лечащий врач. 2013;12:30-34.

Источник: https://www.uroweb.ru/article/retsidiviruyushchaya-infektsiya-nignih-mochevih-putey-virusnoy-etiologii

Рецидивирующие инфекции мочевых путей у женщин

Инфекции в урологии   Хирургические методы лечения хронических рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин

Инфекции мочевых путей (ИМП) у женщин считаются «неосложненными», когда они не связаны с органическими или функциональными аномалиями, беременностью и хирургическими вмешательствами.

При этом виде патологии международные руководства рекомендуют применять эмпирическую антибиотикотерапию, однако с учетом результатов эпидемиологических исследований на каждой территории.1-9 Несмотря на обычно успешное лечение неосложненной ИМП у женщин (>90%)6, частота рецидивов за последующий год достигает 60%10.

Существует ряд подходов для профилактики таких рецидивов3,5,11, однако информация о спектре соответствующих возбудителей и их чувствительности в международной научно-медицинской литературе освещена недостаточно.12,13

  • Частота встречаемости возбудителей неосложненных ИМП у женщин не различается при «свежих» и рецидивирующих инфекциях
  • Чувствительность микроорганизмов к большинству антибактериальных препаратов существенно снижена при рецидивирующих ИМП
  • Антибактериальная терапия рецидивирующего цистита и любого пиелонефрита должна быть основана на культуральном исследовании
  • E.coli остается чувствительной к нитрофурантоину и амоксициллину/клавуланату в более, чем 90% случаев неосложненных амбулаторных ИМП

В свете этой проблематики интересно наблюдательное исследование, проведенное в Бразилии. В него было включено 420 женщин в возрасте ≥14 лет, находившихся с января 2007 г. по декабрь 2012 г.

на амбулаторном или стационарном лечении в Университетской клинике Сан-Паулу с диагнозом внебольничной манифестной ИМП (острый цистит или острый пиелонефрит).

Критериями исключения были наличие серьезных коморбидных состояний, органических или функциональных аномалий мочевых путей, включая камни почек размером >5 мм, любые камни мочевого пузыря и мочеточника, эпизод ИМП менее чем за 1 месяц до исследуемого эпизода, недавняя катетеризация мочевых путей, недавнее урологическое хирургическое вмешательство (90%) в обеих группах и к нитрофурантоину, и к амоксициллину/клавуланату. Все остальные антибиотики, к которым сохранялась приемлемая чувствительность кишечной палочки при рецидивирующих ИМП, были парентеральными препаратами. Фторхинолоны, которые в прошлом играли важную роль в лечении неосложненных ИМП у женщин1,2,16, в последние годы не рекомендуются для терапии первой линии.5,6 В настоящем исследовании они продемонстрировали выраженное снижение чувствительности к ним как всех патогенов, так и, в частности, кишечной палочки. Сульфаметоксазол/триметоприм не следует рекомендовать для эмпирического лечения даже нерецидивирующих ИМП.

Авторы заключают, что спектр возбудителей впервые возникших и рецидивирующих неосложненных внебольничных инфекций мочевых путей у женщин сходен.

Основными пероральными препаратами для эмпирической терапии ИМП остаются нитрофурантоин и амоксициллин/клавуланат, однако несмотря на их высокую активность in vitro, при рецидивирующих ИМП и всегда при пиелонефрите проведение культурального исследования остается необходимым.

В то же время полученные данные позволяют использовать нитрофурантоин и амоксициллина/клавуланат для стартовой эмпирической терапии этих состояний, пока не будут получены результаты культурального исследования.

Литература1. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am. 2008; 35:1-12; v.2. Foxman B. The epidemiology of urinary tract infection. Nat Rev Urol. 2010;7:653-660.3. Wagenlehner FM, Naber KG. Treatment of bacterial urinary tract infections: presence and future. Eur Urol. 2006;49:235-244.4. Wang A et al.

Urinary tract infections. Prim Care. 2013;40:687-706.5. Grabe M et al. EAU Guidelines on Urological Infections [online]; 2014. [cited 2014 Nov 17]. Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/19%20Urological% 20infections_LR.pdf. Accessed November 17, 2014.6. Gupta K et al.

International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52:e103-e120.7. Kahlmeter G; ECO.SENS.

An international survey of the antimicrobial susceptibility of pathogens from uncomplicated urinary tract infections: the ECO.SENS Project. J Antimicrob Chemother. 2003; 51:69-76.8. Zhanel GG et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents. 2005;26:380-388.9.

Naber KG et al. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol. 2008;54:1164-1175.10. Foxman B et al. Urinary tract infection: selfreported incidence and associated costs. Ann Epidemiol. 2000;10: 509-515.11. Albert X et al.

Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD001209.12. Schito GC et al. The ARESC study: an international survey on the antimicrobial resistance of pathogens involved in uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents. 2009;34:407-413.13. Vellinga A et al.

Predictive value of antimicrobial susceptibility from previous urinary tract infection in the treatment of re-infection. Br J Gen Pract. 2010;60: 511-513.14. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Seventeenth to Twentysecond Informational Supplement; CLSI document M100-S17-22.

Wayne PA: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2007- 2012.15. Epp A, Larochelle A, Lovatsis D, et al. Recurrent urinary tract infection. J Obstet Gynaecol Can. 2010;32:1082-1101.

16. Huang ES, Stafford RS. National patterns in the treatment of urinary tract infections in women by ambulatory care physicians. Arch Intern Med. 2002;162:41-47.

Источник: Hisano M et al. The Bacterial Spectrum and Antimicrobial Susceptibility in Female Recurrent Urinary Tract Infection: How Different They Are From Sporadic Single Episodes? Urology. 2015 Sep;86(3):492-7.

Источник: http://uronews.ru/2019/06/infektsii-mochevih-putei-u-zhenshin-cistit-pielonefrit/

2Почки