Принципы операций при стриктурах уретры

Хирургическое лечение стриктуры уретры

Принципы операций при стриктурах уретры

Оперативное лечение стриктуры уретры рекомендовано в случаях:

  • Тяжелое нарушение акта мочеиспускания с наличием остаточной мочи (количество мочи в мочевом пузыре после акта мочеиспускания может варьировать) вплоть до задержки мочи
  • Камнеобразование в мочевом пузыре
  • Рецидивирующие ифекции мочевыделительных путей
  • Безрезультатная консервативная терапия, бужирование

Существуют различные методы оперативного лечения стриктур уретры. Но в каждом индивидуальном случае будет рекомендован соответствующий метод оперативного лечения:

  • Дилатация (расширение, балонная дилатация) уретры
  • Внутренняя оптическая уретротомия
  • Стентирование уретры
  • Открытая реконструктивная (хирургическая) операция на уретре

Для лечения уретры применяются специальные бужи-расширители (гладкие металлические стержни) или расширяющие уретральные баллонные катетеры. Целью дилатации (расширение) уретры является растянуть рубцовую область (место, где произошло сужение мочеиспускательного канала) без нанесения травмы уретры.

Бужирование уретры является лечебным мероприятием для больных с изолированной эпителиальной стриктурой, не распространяющейся за пределы стенки уретры (сужение уретры без вовлечения губчатого тела полового члена). Бужирование уретры рекомендуется только при очень коротких стриктурах (менее 0,5 см).

Эффект от бужирования обычно положительный, к сожалению именно это зачастую заставляет некоторых врачей рекомендовать данную методику в качестве основного метода лечения, что неизбежно в последствии ведет к отрицательным результатам, так как при каждом сеансе бужирования идет дополнительная травматизация уретры. В настоящее время данный метод оперативного лечения используется редко, учитывая высокую травматичность слизистой, а также подлежащих слоев уретры и, как правило, возникновение рецидива. В медицинской практике зачастую приходится сталкиваться с последствиями частого бужирования.

Внутренняя оптическая уретротомия (внутреннее рассечение стриктуры уретры)

Внутренняя оптическая уретротомия включает в себя трансуретральный разрез суженного участка мочеиспускательного канала, используя эндоскопические инструменты. Данный разрез позволяет избавиться от рубцовой ткани.

Успех данного оперативного вмешательства зависит от процесса эпителизации  раны в месте инцизии, которая выполняется на 12 часах условного циферблата при помощи ”холодного” ножа и уретротома (”горячего” ножа), при котором используется электрический ток для того, чтобы рассечь рубцовую ткань, а также данную процедуру можно проводить лазером.

К осложнениям в послеоперационном периоде после уретротомии относятся рецидив стриктуры уретры, который является наиболее частым осложнением,  кровотечение или транссудация (пропитывание кровью окружающие ткани) в губчатую ткань полового члена, что способствует впоследствии фиброзированию (замещение губчатой ткани соединительной тканью). Процент успешного лечения равняется примерно 25-30%, повторный внутренний разрез уретры не увеличивает успех данной операции.

Уретральный стент (уретральная спираль) при стриктуре уретре

Уретральный стент устанавливается эндоскопически. Стенты (спирали) предназначены для установки его в просвет уретры, тем самым являясь ”каркасом” для мочеиспускательного канала. Стентирование уретры является наиболее успешным методом лечения при короткой протяженности сужения в луковичной части мочеиспускательного канала.

Осложнения встречаются, когда спираль смещается дистально от луковичной части уретры, причиняя боль, сидя или во время полового акта. К другим осложнениям относится миграция стента. Данное оперативное вмешательство противопоказано пациентам с тяжелой степенью сужения уретры, а также пациентам с уже проведенными оперативными вмешательствами на уретре.

Установка уретрального стента производится пациентам с противопоказаниями к открытым оперативным вмешательствам.

Открытое хирургическое лечение на стриктурах уретры

Первичная хирургическая реконструкция стриктуры уретры

Первичная хирургическая реконструкция стриктуры уретры предусматривает полное иссечение фиброзного уретрального сегмента (место сужения).

  Ключевыми моментами оперативного вмешательства являются полное иссечение фиброзной области уретры, наложение анастомоза без натяжения, широкого беспрепятственного анастомоза. Первичная хирургическая реконструкция применятся, как правило, при коротких стриктурах уретры, протяженностью до 2 см.

При обширной мобилизации губчатого тела полового члена, стриктура уретры длиной в 3-4 см может быть также соперирована при помощи метода первичной реконструкции стриктуры уретры.

Операция Хольцова (метод ”конец в конец”), которая используется при непротяженных стриктурах уретры бульбозного и мембранозного отделов уретры.

 Пациенты молодого возраста обладают более податливой тканью мочеиспускательного канала, тем самым, позволяя без труда придать нужную форму при первичной реконструкции стриктуры уретры.

Во время операции в мочеиспускательный канал устанавливают маленький силиконовый катетер. Мочевой пузырь дренируют, установив надлобковый мочевой катетер для улучшения эффективности лечения.

Хирургическое лечение стриктуры уретры с вовлечением перемещаемых трансплантатов

Хирургическое лечение стриктуры уретры с использованием свободного кожного лоскута:

Эффективность лечения зависит от кровоснабжения местных тканей в месте пришивания кожного лоскута.

Стриктура висячей части (пенильной) уретры иссекается при положении пациента на спине или с разведенными ногами. Стриктура луковичной или мембранозной отделов уретры иссекают при положении пациента в литотомической позиции.

Уретротомия выполняется, рассекая суженный участок мочеиспускательного канала. Ткань-трансплантат берется от нужного участка тела без волос. Например, мочевой пузырь, ротовая полость, слизистая оболочка прямой кишки являются основными органами для трансплантирования ткани.

После рассечения мочеиспускательного канала, к его краям пришивают ткань-трансплантат, тем самым расширяя суженный участок уретры. Затем восстанавливается нормальная анатомия полового члена, накладываются косметические рассасывающиеся швы.

Уретральный катетер, как правило, оставляется на некоторое время.

Открытая реконструкция с использованием единого кожного лоскута: используется ткань, на которой отсутствует волосяной покров. Чаще всего и наиболее успешно данный метод применяется при стриктурах луковичной части уретры.

Открытая реконструкция с использованием расщепленного кожного лоскута. Данный вид пластики уретры выполняется в несколько этапов. И в большинстве случаев применим к пациентам, у которых было выполнено большое количество безуспешных операций или же местной ткани полового члена не достаточно для выполнения реконструкции уретры.

Открытая реконструкция с использованием расщепленного кожного лоскута выполняется в два этапа:

1 этап: половой член рассекается по вентральной поверхности вдоль срединной линии до здоровой уретры. Рубцовая (суженная) ткань уретры полностью иссекается и удаляется. Фасция дартос мобилизуется с двух сторон и затем сшивается по срединной линии над измененной (рубцовой) тканью уретры.

  Расщепленный кожный лоскут забирается из участка без волосяного покрова и переносится на вентральную часть полового члена. Далее кожный лоскут фиксируется к фасции дартос, выполняя роль будущей слизистой оболочки уретры. Проксимально кожный лоскут анастомозируется со здоровой спутулированной уретры. При этой операции используются тонкие рассасывающие нити.

Моча отводится при помощи надлобковой трубки, которая удаляется через две недели.

2 этап: вторым этапом выполняется окончательное закрытие уретры, и выполняется он через 6-9 месяцев после предыдущего этапа в случае его успешности. Непосредственно перед операцией по вентральной поверхности полового члена выполняется планирование будущей ” неоуртеры ”.

Планирование осуществляется специальным маркером, которым размечается линии, по которым в дальнейшем будет производиться разрез. Все разрезы выполняются с особой осторожностью, исключительно поверхностно. Хирург должен опасаться повреждения фасции дартос, которая находится непосредственно под кожей.

Кожный лоскут выкраивается таким образом, чтобы точно рассчитать количество необходимой ткани, чтобы избежать натяжения или же излишка трансплантируемой ткани. Кожный лоскут погружается в неоуретру и фиксируется при помощи непрерывных рассасывающихся, обвивных швов. Необходимость в дренажной системе определяется по усмотрению хирурга.

Если необходимы дренажи, по периуретральной поверхности оставляется дренаж до полного закрытия раны.  В среднем продолжительность пребывания дренажа составляет 3 дня.

Следует отметить, что при операциях на стриктуры уретры предпочтение отдается силиконовым катетерам, так как данный материал вызывает минимальное количество в раннем послеоперационном периоде. Отведение мочи осуществляется при помощи надлобковой трубки, устанавливаемой сроком в среднем на 3 недели.

Буккальная пластика стриктуры уретры (использование слизистой оболочки щеки). Слизистая оболочка (эпителий) щеки является тонким, одновременно с этим прочным материалом для пластической реконструкции стриктуры уретры.

Слизистая оболочка щеки также хорошо кровоснабжается, что позволяет успешно использовать ее в качестве трансплантата. Положительным качеством является также легкость забора данного материала.

Площадь необходимого участка определяется на глаз, и в среднем составляет 15-20 мм. Возможен забор и большего участка, что обусловлено длинной стриктуры уретры.

Особую осторожность необходимо соблюдать во время забора участка слизистой щеки во избежание повреждения наружного отверстия выводного протока околоушной железы. Данное отверстие известно под названием протока Стенсена.

Буккальный лоскут фиксируется на необходимом участке неоуретры (уретра, созданная в результате использования трансплантата). Далее анатомия полового члена восстанавливается на силиконовом уретральном катетере. На усмотрение хирурга выполняется цистостомия для отвода мочи, при этом трубка оставляется на срок 10-15 дней.

Удаление трубки производят после выполнения уретроцистограммы. Данное исследование позволяет наглядно увидеть полость уретры, ее строение, а также определить возможные нежелательные последствия в виде затека мочи. Существуют различные технические приемы, позволяющие фиксировать трансплантируемый лоскут.

Хирург использует метод, которым хорошо владеет и, исходя из своего опыта, считает более успешным.

Открытая реконструкция стриктуры уретры с использованием лоскута на сосудистой ножке.

Открытая реконструкция стриктуры уретры при помощи лоскута на сосудистой ножке основана на принципе  использования эпителиальной ткани с подслизистой основой, которая имеет кровоснабжение.

В данном случае идеальным материалом с хорошим кровоснабжением является кожа полового члена. Используется дистальная часть кожи полового члена, преимуществом которой является отсутствие волосяного покрова.

 Лоскут полового члена в качестве трансплантата может быть выделен в поперечном, продольном направлении или взят по всей окружности.

Дорсальный или вентральный участок ткани фиксируется  на необходимом месте, выполняя роль будущей уретры, сохраняя свое анатомическое положение по отношению к уретре и кавернозным телам полового члена. В данной операции важно сохранить кровоснабжение кожного лоскута.

Использование скротального кожного лоскута (кожа мошонки без волосяного покрова). Используется участок кожи лишенный волос, расположенный по срединной линии мошонки.

Мясистая оболочка мошонки выступает в роли сосудистой ножки. Данный вид операции используется также в комбинации с пластикой стриктурой уретры с использованием кожного лоскута полового члена.

Это позволяет обеспечить дополнительное кровоснабжение и увеличить успех операции.

Предоперационный период при стриктуре уретры

Пациент должен быть осмотрен, оценен с точки зрения оперативного лечения и стабилен (исключить все противопоказания к оперативному лечению) для выбранного метода лечения. При сдаче мочи на стерильность результаты должны быть отрицательными (должна быть исключена любая инфекция мочеполовой системы).

 Стриктура уретры должна быть подтверждена путем рентгенографического и эндоскопического исследований. О выборе метода оперативного лечения врач должен обсудить с пациентом заранее, в обсуждение должна входить также  информация о возможных осложнениях, о преимуществах выбранного метода лечения, о послеоперационном периоде.

Осложнения любого метода операции могут включать кровотечения, инфицирование, рецидив сужения уретры,  образование кожно-уретральных свищей.

Интраоперационный период при стриктуре уретры

Перед началом операции важно определить позицию пациента. Во время операции пациент находится на спине со слегка разведенными ногами, или в литотомическом положении. Накануне операции операционное поле должно быть гладко выбрито, а непосредственно перед операцией тщательно обрабатывается асептическим раствором.

Для профилактики послеоперационного присоединения инфекции назначается антибактериальная терапия.

Источник: https://chelnyclinic.ru/operacii-urologiya-andrologiya/140-hirurgiya-strikturi-uretri.html

Операция при стриктуре уретры

Принципы операций при стриктурах уретры

  • Стриктуры
  • Подготовка
  • Операция

Образование всевозможных дефектов в мочеполовой системе может спровоцировать развитие различных нарушений в ее функционировании.

Так, при патологиях уретры увеличивается риск развития мочекаменной болезни или воспалительных процессов.

В данном случае основная опасность заключается в том, что патологические процессы, протекающие в мочеиспускательном канале, способны вызвать сильное сужение уретры.

Стриктуры

При замещении слизистой оболочки рубцовой тканью происходит развитие такого заболевания, как стриктура уретры. Чаще всего данная патология наблюдается именно у мужчин, чем у женщин. Объясняется это тем, что размер мочеиспускательного канала у мужчин намного длиннее, чем у женщин. К тому же он более сложный по строению. Вторым объяснением считается чрезмерная травматизация.

Источник: natural-medicine.ru

По своему строению мужской мочеиспускательный канал можно разделить на три основных раздела:

  • Простатический, который окружен простатой.
  • Мембранозный.
  • Пенильный.

Образование стриктур может происходить в любом из этих отделов. Одним из самых сложных вариантов считается образование рубцовой ткани в простатическом отделе. Такая патология вызывает развитие тотальной формы простатита, которая лечится только операбельным путем. Вторым сложным случаем считается развитие стриктуры в парауретральной ткани.

В отличие от мужской, женская уретра более короткая и широкая. Именно поэтому ее повреждения встречаются гораздо реже. Их появления связаны с проводимыми гинекологическими вмешательствами, которые вызывают рубцевание слизистой оболочки.

Множественные или единичные стриктуры могут перекрывать уретру частично или полностью. Их образование происходит в несколько стадий:

В самом начале происходит повреждение слизистой мочеиспускательного тракта.
При второй стадии образуются мочевые затеки, что вызывает вторичное инфицирование участка. Последняя – третья стадия характеризуется появлением рубцов, которые вызваны грануляцией ткани.

Симптомы

Сужение уретры всегда сопровождается яркой клинической картиной, которая заставляет пациента как можно скорее обратиться к доктору. Самое первое проявление – нарушение отведения мочи из-за сужения мочеиспускательного канала.

У мужчин также формируется болевой синдром в пенисе во время полового акта. И выход спермы происходит с кровяными прожилками, а при мочеиспускании происходит разбрызгивание мочи в разные стороны.

Основные общие симптомы сужения мочеиспускательного канала у мужчин и женщин:

  • болевой синдром в тазовой, лобковой области, в бедре или в паху;
  • сильная боль в момент мочеиспускания;
  • появление крови в моче;
  • выход мочи тонкой струей или в виде капель;
  • постоянное чувство переполненного мочевого пузыря;
  • возникновение сильного дискомфорта в процессе дефекации;
  • твердый и плотный живот в процессе пальпации;
  • снижение мочеиспускания;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • подтекание мочи.

При тяжелых формах моча может не выделяться вовсе. Это приводит к тому, что боль становится просто нестерпимой, сопровождается сильным воспалением, высокой температурой тела, интоксикацией организма.

Если вовремя не провести операцию, то могут возникнуть серьезные осложнения:

  • образование гнойных образований, например, абсцессов или флегмон;
  • формирование свищей в прямой кишке;
  • образование камней в месте застоя мочи;
  • развитие эпидидимита или простатита у мужчин, а также цистита у женщин;
  • патологические поражения почек, которые вызывают серьезные нарушения в их функционировании.

Подготовка

В первую очередь, при подозрении на сужение уретры, назначается ряд диагностических и обязательных процедур, которые включают в себя:

  • Ультразвуковое исследование уретры, которое позволяет диагностировать расположение и причину возникновения стриктуры.
  • Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, которое проводится после его опорожнения. В результате этого можно определить количество остаточной мочи в пузыре.
  • Проведение МРТ или КТ с использованием контрастного вещества. С помощью данных процедур можно диагностировать расположением стриктуры, ее размер.
  • Уретроскопия позволит увидеть состояние внутренних стенок мочеиспускательного тракта.
  • ОАМ позволит оценить общее функционирование всей мочевыделительной системы..
  • Бактериологический посев мочи покажет наличие воспалительного процесса.

Кроме того, мужчинам обязательно назначается пальцевое ректальное обследование простатической железы и прямой кишки, чтобы исключить патологию данных органов.

Операция

К сожалению, лечить сужение уретры у мужчин или у женщин с помощью медикаментов невозможно. Данное нарушение в обязательном порядке требует хирургического вмешательства. Лишь в очень редких случаях, когда объем и размер стриктуры незначительный, отсутствует инфекционный процесс, и у пациента отсутствую жалобы, могут назначить динамическое наблюдение.

Меатотомия

Один из основных видов хирургического вмешательства, который позволяет не только расширить, но и сузить меатус – участок, которым заканчивается уретра у мужчин. При данных патологиях у мужчины образуется прерывистое мочеиспускание или же моча выходит тонкой струей.

Сама по себе процедуры проводится 15-20 минут под местной или общей анестезией. После начала действия наркоза в меатус вводят специальный зонд, который позволяет расширить наружное отверстие. В полученное отверстие вводят браншу зажима, которой в дальнейшем раздавят мягкую ткань, которая локализуется чуть ниже меатуса.

Для того, чтобы проверить качество проведенной операции, после всех манипуляций в канал уретры вводят специальный катетер, который должен без проблем помещаться в созданный просвет. Если этого не происходит, то требует повторное проведение операции.

Данную процедуру назначают мальчикам, у которых существует врожденная киста меатуса. Ее образование происходит еще в утробе матери чаще всего из-за того, что у женщины в процессе вынашивания ребенка были нарушения гормонального фона. Оптимальным временем для осуществления данной манипуляции является 1,5 года.

Также данную манипуляцию назначают при различных травмах уретры или полового члена, при нарушении мочеиспускания, острой задержке мочи. Врожденный узкий просвет канала уретры – еще одно показания к проведению маетотомии.

Но если пациента диагностируются инфекционные или воспалительные процессы, обнаруживается нарушение свертываемости крови, или его беспокоят патологии в острой форме, то процедуру откладывают, пока не устранят все проблемы.

Из-за того, что это не сложная манипуляция, которая имеет минимум возможных осложнений, пациент может уйти домой уже спустя несколько часов. Но перед этим его обязательно осматривает врач, особенно тщательно осматривают швы, чтобы исключить возможность открытия кровотечения.

Для обработки швов чаще всего назначают хлорамфеникол. Спустя неделю после маетотомии мужчина может вернуться к полноценной жизни.

В очень редких случаях могут возникнуть следующие осложнения:

  • образование воспаления в месте проведения операции;
  • открытие кровотечения;
  • высокая температура тела, которая сопровождается общей слабостью, рвотой и
  • головными болями;
  • отек полового члена;
  • сбои семяизвержения и мочеиспускания;
  • некроз.

При любых осложнениях следует как можно скорее обратиться к врачу. Также следует посетить специалиста, если швы не заживают спустя 10 дней после проведенной процедуры.

Уретротомия

Для рассечения мочеиспускательного канала назначают лазерную, внешнюю или внутреннюю уретротомию. Основная задача данной операции – сформировать просвет уретры, диаметр которого будет подходящим для нормального мочеиспускания.

Исходя из основных показаний, могут назначить один из четырех видов уретротомии:

  • При рассечении уретры снаружи внутрь говорят о наружном виде. Ее назначают, если у пациента наблюдается непроходимость уретры; при закупорке почечным камнем.
  • При стриктурах, которые сопровождаются образованием свищей.
  • При большом суженном участке.

При использовании трансуратральных техник говорят о слепой – внутренней уретротомии. Однако данная методика имеет большой минус – высокая травматизация тканей, которая объясняется тем, что хирург не видит оперируемый участок.

При проведении внутренних манипуляций под оптическим контролем говорят о внутренней оптической уретротомии. С помощью оптического уретроскопа производят удаление образовавшихся рубцов. Однако данная методика используется только при стриктурах небольшого размера, до 10 мм, которые локализуются в бульбозном или бульбомембранозном отделе канала.

При использовании эндоскопа говорят о лазерной уретротомии. Это самый безопасный метод операции, в процессе которого удаление уплотнений происходит с помощью лазерного луча. В результате снижается риск повреждения здоровых тканей, уменьшается риск открытия кровотечения и возникновения повторных рубцов.

Но, несмотря на всю свою эффективность, проводить данную операцию не следует в следующих случаях:

  • при длине стриктуры более 20 мм или при полном заращении мочеиспускательного канала;
  • при сужении канала в пениальном отделе;
  • при заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
  • при острых воспалительных процессах в мочеполовой системе;
  • при травмах или переломах таза;
  • при злокачественных новообразованиях;
  • при беременности;
  • при заболеваниях крови.

В зависимости от размера стриктуры, процедура длится 30-60 минут. Вид наркоза также определяется видом выбранной операции.

После проведения всех манипуляций в мочеиспускательный канал вводят специальный катетер, который поможет предотвратить повторное срастание уретры. К тому же он облегчит вывод мочи.

Время установки такого катетера определяется строго врачом, зависит от степени рассечения ткани, от локализации рубцов и от общего состояния пациента. В среднем катетер находится в канале от 20 до 30 дней после наружной уретротомии. При внутреннем виде катетер стоит от 3 до 5 дней, а при лазерной его извлекают уже на 2 или 3 сутки.

Восстановление самостоятельного мочеиспускания происходит сразу же после того, как извлекают катетер.

К возможным осложнениям можно отнести:

  • образование реакции на наркоз;
  • разрыв стенок уретры;
  • кровотечение;
  • рецидив стриктуры;
  • недержание мочи;
  • развитие инфекционно-воспалительного процесса.

Лучший результат показывает использование именно эндоскопических видов операции. Не важно, какой тип манипуляции выбрал для пациента врач, после ее проведения в обязательном порядке потребуется тщательный контроль над состоянием всей мочеполовой системы.

Дело в том, что риск образования повторного зарастания довольно велик. Также пациент должен тщательно следить за своим здоровьем, избегать развития различных инфекций или воспалительных процессов. Также следует избегать различных травм, ожогов, попаданий инородных тел в просвет уретры. Повторное повреждение слизистой оболочки обязательно вызовет образование стриктур повторно.

Источник: https://Pro-MD.ru/uran/surgery/operatsiya-pri-strikture-uretry/

Лечение стриктуры уретры

Принципы операций при стриктурах уретры

Стриктура уретры или сужение мочеиспускательного канала является одним из распространенных урологических заболеваний. По данным статистики, стриктурой уретры страдают до 1% мужского населения. У женщин стриктура уретры встречается значительно реже и бывает осложнением травм, некоторых операций и лучевой терапии онкологических заболеваний. 

В крупных мегаполисах каждый год в результате только автомобильных аварий или травм на производстве более 150 человек получают переломы костей таза, которые сопровождаются развитием стриктуры уретры и, безусловно, требуют хирургического лечения. 

Помимо травм, частыми причинами возникновения стриктур уретры являются медицинские вмешательства на мочеиспускательном канале, такие как трансуретральная резекция, различные методы эндоскопического удаления камней мочевой системы, малоинвазивные лечебные вмешательства по поводу новообразований простаты (HIFU, брахитерапия и др.). 

Даже травматичная установка уретрального катетера или его длительное нахождение в мочеиспускательном канале могут привести к развитию стриктуры уретры, особенно у больных, страдающих ишемической болезнью сердца.

Другими частыми причинами стриктур уретры являются воспалительные заболевания мочеиспускательного канала, среди которых сегодня преобладает склерозирующий лихен (Lichen Sclerosus, Balanitis xerotica obliterans). 

Гонорея и другие инфекции, передаваемые половым путем, и связанный с ними уретрит, осложненный стриктурой уретры, сегодня встречаются редко. Они, как правило, хорошо и своевременно лечатся антибиотиками. Таким образом, стриктура уретры является второй по частоте, после аденомы предстательной железы, причиной затрудненного мочеиспускания у мужчин.

Стриктура уретры: симптомы 

Стриктура уретры проявляется ослаблением струи мочи, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря и затрудненным мочеиспусканием. 

Иногда опорожнить мочевой пузырь совсем невозможно, и развивается задержка мочеиспускания. В этом случае пытаться вывести мочу с помощью катетера рискованно, можно повредить уретру, что осложнит течение стриктурной болезни.

Если пациент знает о существовании у него стриктуры уретры, при задержке мочеиспускания необходимо обратиться к врачу-урологу, который установит в мочевой пузырь специальный дренаж – эпицистостому, через который и будет выделяться моча до операции по восстановлению проходимости уретры.

Стриктура уретры: диагностика

Обследование при стриктуре уретры начинается с подробной беседы с больным, анализа его жалоб и истории развития заболевания. Специфическая часть обследования включает в себя проведение нескольких процедур. 

К ним относятся:

1. Определение скорости потока мочи, или урофлоуметрия. Ниже на рис.1 Вы видите типичную картинку кривой скорости мочеиспускания у пациента со стриктурой уретры. Она именуется «плоская кривая».

В норме максимальная скорость потока мочи (Qmax) должна быть выше 15 мл/сек. На представленной картинке Qmax = 5,1 мл/сек.

При Qmax ≤ 5 мл/сек вероятность полного прекращения мочеиспускания в течение ближайшего месяца превышает 50%.

2. Рентгеновское исследование мочеиспускательного канала, или уретрография.

Суть его заключается в том, что в мочеиспускательный канал вводится рентген-контрастное вещество, которое позволяет определить сам факт наличия стриктуры уретры, ее расположение в определенном отделе мужской уретры (висячий или пенильный, бульбозный, мембранозный, простатический), протяженность или длину стриктуры. На рис. 2 представлена уретрограмма короткой стриктуры бульбозой уретры (указана стрелкой).

Возникновение таких стриктур может быть связано с тупой травмой промежности (удар, падение), введением в мочеиспускательный канал различных инструментов (уретроцистоскоп, катетер и т.д.), реже как последствие инфекций, например гонореи.

Такие стриктуры как правило возникают в результате травматичных инструментальных манипуляций на мочеиспускательном канале (уретроскопия, цистоскопия, катетеризация), химических ожогов уретры (введение растворов антисептиков несоответствующей концентрации), а также в результате таких воспалительных процессов, как склерозирующий лихен.

3. Достаточно часто для визуальной оценки стриктуры и мочеиспускательного канала в целом требуется проведение оптического осмотра уретры и мочевого пузыря или уретроцистоскопии.

Эта процедура как правило выполняется с помощью гибкого оптического инструмента, уретроцистоскопа, и при правильном выполнении практически не причиняет дискомфорта. На рис. 4 представлено изображение стриктуры уретры, полученное при уретроцистоскопии.

 Информация, полученная при уретроцистоскопии позволяет лучше спланировать хирургическое лечение и определить его вид и объем.

Для диагностики степени повреждения окружающего мочеиспускательный канал и обеспечивающего его кровоснабжение спонгиозного тела (степень спонгиофиброза) используются такие методы исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) уретры. Эти методы диагностики носят вспомогательный характер, но иногда позволяют спрогнозировать эффективность того или иного метода хирургического лечения.

Почему важно избавиться от стриктуры уретры?

Если мочеиспускание происходит с затруднением и нарушается отток мочи, то в мочевой системе начинает размножаться инфекция, в результате чего, в первую очередь, страдают почки. 

Самым грозным осложнением стриктуры уретры является почечная недостаточность, то есть неспособность почек работать, что может угрожать жизни пациента. 

Стриктура уретры может приводить к образованию камней мочевой системы, способствовать ухудшению функции мочевого пузыря. При тяжелом течении стриктурной болезни уретры, последняя полностью теряет свою проходимость и самостоятельное мочеиспускание становится невозможным. 

Если не восстановить проходимость мочеиспускательного канала, выведение мочи в такой ситуации может осуществляться только через катетер, установленный в мочевой пузырь через прокол внизу живота (эпицистостома).

Нужно помнить, что мочеиспускательный канал у человека один. Если он сужается, то нет парного органа, который мог бы его заменить.

Неработающий мочеиспускательный канал представляет большую проблему для функций всей мочевой системы.

Как лечится стриктура уретры?

Если стриктура уретры выявлена, то ее лечением должен заниматься опытный специалист, который владеет всем современным арсеналом методов лечения стриктуры уретры, так как зачастую окончательный выбор наиболее эффективной методики происходит непосредственно во время операции. 

Современный реконструктивный хирург-уролог должен получить соответствующее образование и подготовку в ведущих центрах реконструктивной урологии у известных специалистов. Оно должен постоянно повышать свою квалификацию и участвовать в международных съездах и симпозиумах по данной тематике. 

Главное же, он должен иметь достаточный практический опыт для поддержания своих хирургических навыков и, согласно общему мнению экспертов в области реконструктивной урологии, выполнять не меньше 30 – 40 реконструктивно-пластических операций на уретре в год. 

Как правило, не более 5% урологов даже в самых развитых странах мира полностью соответствуют таким требованиям. После обследования, квалифицированный специалист, на основании его результатов, предложит пациенту оптимальный метод хирургического лечения. 

При коротких, не более 1 – 1,5 см длиной стриктурах бульбозного отдела уретры, методом выбора является эндоскопическая операция, которая называется внутренняя оптическая уретротомия (ВОУ). Суть этой операции заключается в том, что место сужения мочеиспускательного канала под контролем глаза рассекается с помощью эндоскопического ножа уретротома.

Таким образом, увеличивается просвет уретры и восстанавливается мочеиспускание. Важно отметить, что эффективность впервые выполненной уретротомии может достигать 60-70%, при условии, что она выполнена по показаниям. Вторая уретротомия при рецидиве стриктуры уретры будет эффективной не более чем в 20-30% случаев.

Третья не эффективна практически никогда.

Если стриктура уретры расположена в висячем (пенильном) или мембранозном отделах уретры, а также имеет большую длину, чем 1 – 1,5 см пациенту будет показана реконструктивная хирургическая операция пластика стриктуры уретры, которая может проводиться несколькими методами.

При стриктурах бульбозной и мембранозной уретры широко применяются методики анастомотической пластики (по Хольцову, по Webster), когда пораженный суженный участок уретры полностью иссекается, а здоровые и неизмененные края мочеиспускательного канала сшиваются между собой.

Эффективность таких операций в опытных руках превышает 90%.

При расположении стриктуры уретры в висячем (пенильном) отделе, а также при длине стриктуры более 3-4 см выполняются операции так называемой аугментационной уретропластики, когда просвет уретры расширяется за счет вставки в него здоровой ткани из других частей тела. Такими тканями может быть слизистая оболочка полости рта (щека, язык) в виде свободной заплатки или кожа крайней плоти полового члена в виде также свободной заплатки или кровоснабжаемого лоскута на питательной ножке. 

При таких операциях просвет уретры рассекается и в область рассечения вставляется перемещенная ткань, что приводит к расширению уретры до нормальных размеров. Эффективность аугментационной пластики уретры находится в пределах 75 – 85%.

При полном закрытии (облитерации) просвета уретры при расположении стриктуры в висячем (пенильном) отделе или при длине зоны облитерации более 3-4 см, используются методики полного замещения уретры на вновь создаваемую из других тканей (как правило слизистая оболочка полости рта). Подобные операции выполняются в минимум в 2 этапа.

На первом этапе полностью иссекается пораженный сегмент уретры и на его мес о импланируется лоскут слизистой полости рта, которая приживается на хорошо крвоснабжаемых тканях. Минимум через 6 месяцев выполняется второй этап операции – формирование уретральной трубки. Если после 1-го этапа слизистая полости рта плохо прижилась, он выполняется повторно.

Эффективность данных методик пластики уретры варьирует от 65 до 85%.

От чего зависит эффективность лечения стриктуры уретры

Эффективность хирургического лечения стриктуры уретры безусловно зависит в первую очередь от квалификации оперирующего специалиста. Немаловажным фактором является наличие хорошо оборудованной операционной (качественный операционный стол, специальные подставки для ног, головной осветитель и многое другое).

Важно иметь в своём распоряжении полный спектр необходимых хирургических инструментов, шовных материалов, специальных катетеров и многое другое. При наличии стриктуры уретры рекомендуем сразу ответственно подойти к выбору клиники о оперирующего хирурга, т.к. первая операция является самой эффективной.

Повторные операции намного сложнее и имеют меньшую частоту успеха. 

В Урологической клинике ЕМС имеется все необходимое оборудование для проведения реконструктивных операций на уретре и других органах мочеполовой системы. Операционная имеет лучшие операционные столы, системы подачи очищенного воздуха и стерилизации хирургических инструментов гарантируют отсутствие бактериальных агентов в зоне проведения операции.

Комфортные палаты стационара оборудованы всем необходимым для удобства наших пациентов. Ну а сестринских и врачебный уход за послеоперационными больными в EMC находится на уровне лучших стационаров мира.

Мы ответственно заявляем, что лечение стриктуры уретры в Клинике Урологии EMC отвечает самым современным стандартам и нашим пациентам нет необходимости ехать за рубеж для лечения стриктуры уретры.

Источник: https://www.emcmos.ru/articles/lechenie-striktury-uretry

Пластические операции на мочеиспускательном канале при стриктурах уретры

Принципы операций при стриктурах уретры
9 Сентября 2019

Стриктура уретры — заболевание, при котором сужается любая часть мочевого канала, окруженного спонгиозным телом, в результате развития спонгиофиброза.

Это весьма распространенная и сложная урологической патология. Заболеваемость в последние годы постоянно увеличивается.

При этом протяженные и субтотальные поражения диагностируются в 15-18 % случаев стриктурной болезни уретры.

Главными методиками коррекции стриктуры уретры можно назвать:

  1. внутреннюю оптическую уретротомию;
  2. бужирование;
  3. заместительную пластику;
  4. резекционную и анастомотическую пластику.

Известно много различных методов восстановления уретры с помощью аутолоскутов либо трансплантатов.

Главным и повсеместно применяемым аутолоскутом является пенильная кожа. Нежелательно использовать кожу мошонки из-за большого количества волосяных фолликулов, которые в последующем доставят лишние сложности.

В качестве трансплантатов в различные периоды предлагалось применение различных пластических материалов:

  • экстрагенитальной кожи;
  • оболочки яичника;
  • кожи с поверхности ушной раковины;
  • слизистой оболочки мочевого пузыря;
  • утовены.

Все применяемые ткани имеют разные морфологические признаки и недостатки, связанные с возможностью появления осложнений и рецидива стриктуры. Технические нюансы забора трансплантатов приводят к нарушению функционирования донорской зоны и органа. Использование разных гетерологических материалов в большинстве случаев имели отрицательные результаты.

Однако не так давно были получены первые удачные и очень перспективные результаты уретропластики с помощью рассасывающихся коллагеновых матриц, которые обогащены аутофибробластами, способными обеспечить восстановление собственной ткани уретры.

Буккальная уретропластика

Буккальная уретропластика — это хирургическое вмешательство, в процессе которого происходит восстановление нормальной проходимости мочевого канала, нарушенной из-за изменений в стенках уретры.

Подобный метод разработан для лечения гипоспадии и прочих пороков развития уретры.

Однако в настоящий момент он используется преимущественно в ходе устранения стриктур пенильного и бульбозного отделов мочевого канала.

Буккальная пластика выполняется путем замены поврежденного участка стенки мочеиспускательного канала трансплантатом из слизистой оболочки щеки. При этом допускается как одностадийная операция, так и многостадийная, которая используется при тяжелых поражениях. Существует риск рецидивов и появления новых стриктур.

Как проходит операция

В процессе операции работают две бригады хирургов. Первая бригада забирает участок слизистой оболочки щеки, вторая — проводит уретропластику. Это сокращает время взаимодействия трансплантата с внешней средой и помогает снизить риск гнойных осложнений.

Операция длится около 2 часов. Пациент находится под наркозом, дыхание поддерживает аппарат искусственной вентиляции легких. Слизистую щеки в зоне забора ушивают швом, который внешне незаметен.

В уретру для тока мочи ставят катетер. Дренаж убирают через 28 дней, когда трансплантат приживется. В конце операции в зону вживления ставят второй страховой дренаж, через который происходит отток слизи и остатков крови.

Страховой дренаж убирают через 2 суток.

Особенности буккальной пластики

Последние 20 лет пристальное внимание уделяется использованию в качестве трансплантата слизистой оболочки ротовой полости.

По итогам большого числа проведенных тестирований и анализа клинического опыта корректирования стриктур уретры, гипоспадий и эписпадий у пациентов разных возрастов специалисты доказали, что слизистая оболочка ротовой полости — это наиболее удачный материал для заместительной уретропластики.

Забор слизистой в техническом плане проще проводить со стороны щеки. К тому же такой вариант имеет меньшие риски появления осложнений. Поэтому данная донорская область применяется чаще всего.

Достоинства применения слизистой щеки:

  • по структуре похожа на эпителий пенильной и головчатой уретры;
  • имеет благоприятные иммунологические свойства, устойчивость к инфекциям;
  • устойчива к растяжению и разрыву;
  • материал постоянно доступен, прост в заборе.

Какой материал лучше применять для заместительной уретропластики: пенильную кожу либо слизистую оболочку щеки? Приоритет остается за буккальной слизистой. Выздоровление зафиксировано в 85-87 % случаев, тогда как при использовании пенильной кожи этот показатель составлял только 66-71 %.

Основные показания к назначению операции:

  • стриктура и облитерация пенильной и головчатой уретры;
  • склеротический баланит;
  • протяженная (свыше 2 см) стриктура и облитерация бульбозной уретры;
  • состояния после ранее проведенных неудачных уретропластик.

Назначать операцию имеет смысл, когда есть необходимость продольного замещения полуокружности уретральной трубки на расстоянии больше 2 см.

Формирование стенки мочевого канала проводится путем фиксирования трансплантата по принципу «слизистой внутрь просвета» на заранее подготовленную уретральную площадку или сразу на стенки рассеченного мочевого канала.

Подбор метода ведется персонально хирургом-урологом. Во внимание принимаются этиология, протяженность и локализация патологического участка в уретре, перенесенные раньше операции, тяжесть спонгиофиброза.

Основные методы заместительной буккальной уретропластики:

  • пластика накладкой трансплантата;
  • пластика с дорсальной вставкой трансплантата;
  • анастомотическая увеличивающая пластика;
  • комбинированная пластика;
  • двухэтапная уретропластика.

Двухэтапную операцию назначают для коррекции осложнений после процедур, назначенных для лечения гипоспадии. Многоэтапную проводят при облитерации бульбозной уретры, уретро-мошоночном свище.

Оперативную коррекцию в два этапа имеет смысл делать больным со стриктурой, которая осложнена тяжелым периуретральным фиброзом, и при недостатке тканей в зоне пластики.

Принцип первого этапа коррекции — создание уретральной площадки и вживление на нее слизистой после иссечения пораженного сегмента уретры. Спустя 4-6 месяцев выполняется второй этап — тубуляризация уретры.

После проведения буккальной пластики могут появиться осложнения:

  • рецидивные проявления стриктуры;
  • сужение соустья;
  • аномальное сужение наружного отверстия мочевого канала;
  • свищи;
  • деформирование полового члена;
  • выпячивание стенки органа;
  • недержание мочи;
  • импотенция.

Технические нюансы

Главное различие между гипоспадией и стриктурой мочевого канала заключается в том, что у первой нет спонгиозного тела. Это делает сложным адаптирование пластического материала для формирования уретры. Главными источниками ткани для уретропластики при гипоспадии являются пенильная кожа и буккальная слизистая, используемые или самостоятельно, или в комбинировании друг с другом.

При осложненных видах болезни и для корректирования осложнений, которые появились после неудачных первичных пластик, есть много методов, включающих операции в одну или две стадии. В каждом случае технологию операции выбирает хирург.

Записаться на прием в клинику урологии Первого МГМУ им. Сеченова к врачу урологу, онкологу, доктору медицинских наук Акопяну Г. Н. вы можете по телефону +7 (499) 409-12-45 или через интерактивную форму Запись на прием на нашем сайте

Все публикации…

Источник: https://clinica-urology.ru/stati-i-publikatsii/plasticheskie-operatsii-na-mocheispuskatelnom-kanale-pri-strikturakh-uretry/

2Почки