УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: симптомы, наблюдение, лечение

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

26.09.2017

9.5 тыс.

6.4 тыс.

8 мин.

Время чтения: 8 мин.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из просвета мочевого пузыря в мочеточники.

Она может приводить к мочевой инфекции, гидронефрозу, рубцеванию паренхимы почек, нарушению почечной функции, артериальной гипертензии и протеинурии (появление белка в моче).

Рефлюкс может быть разной степени выраженности, поэтому и симптомы, наблюдаемые у пациента, могут отличаться.

  1. 1По данным микционной цистографии частота патологии среди новорожденных – менее 1%.
  2. 2ПМР в 10 раз чаще встречается у белых и рыжеволосых детей по сравнению с темнокожими.
  3. 3Среди новорожденных рефлюкс чаще регистрируется у мальчиков, после 1 года девочки страдают рефлюксом в 5-6 раз чаще мальчиков.
  4. 4Заболеваемость снижается с увеличением возраста человека.
  5. 5У детей с мочевой инфекцией частота выявления заболевания составляет – 30-70%.
  6. 6В 17-37% случаев пренатально диагностированного гидронефроза на развитие патологии повлияло наличие рефлюкса.
  7. 7У 6% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе или пересадке почки, осложняющим фактором является ПМР.

По причине возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

  1. 1Первичный – развитие его связано с врожденными аномалиями развития клапанного механизма внутрипузырного участка мочеточника.
  2. 2Вторичный  – состояние вызвано приобретенной обструкцией или нарушением функции мочевыводящих путей (например, при нейрогенном мочевом пузыре, клапане задней части уретры).

Кроме того, условно выделяют 5 стадий (степеней) ПМР (таблица и рисунок 1).

Таблица 1 – Степени ПМР

Рисунок 1 – Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса

3. Этиология

ПричиныОписание
Первичный
Короткая порция внутрипузырного мочеточника или ее полное отсутствиеНарушение клапанного механизма связано с врожденной аномалией развития
Отсутствие адекватной поддержки со стороны мышцы, опорожняющей мочевой пузырь
Боковое смещение устья мочеточника
Околомочеточниковый дивертикул
Вторичный
Цистит и другие ИМППриобретенное нарушение сократительной функции мышцы мочевого пузыря, закупорка его выходного отдела приводят к повышению давления в просвете и способствуют обратному току мочи в мочеточник
Обструкция выходного отдела мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь
Нестабильность детрузора

Таблица 2 – Причины патологии

4. Патофизиология

В норме мочеточник впадает в стенку пузыря под острым углом, соотношение длины внутристеночного участка мочеточника к его диаметру составляет 5:1.

При заполнении пузыря происходит растяжение и утончение его стенок. Внутристеночная порция мочеточника также растягивается и сдавливается извне стенкой пузыря, что создает своеобразный клапан, обеспечивающий нормальный однонаправленный отток мочи от почек наружу.

Аномалии строения этого отдела мочеточника приводят к нарушениям в работе клапанного механизма (таблица 2).

На фоне обратного сброса в лоханку может попадать моча двух типов: стерильная или инфицированная. Именно сброс последней играет основную роль в повреждении почек.

Попадание бактериальных токсинов активирует иммунную систему пациента, что способствует формированию свободных радикалов кислорода, выделению лейкоцитами протеолитических ферментов.

Свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменты способствуют к развитию воспалительной реакции, фиброза (разрастание соединительной ткани) и рубцеванию почечной паренхимы.

Рефлюкс стерильной мочи приводит к формированию рубцов почек гораздо позднее. Рубцевание паренхимы может сопровождаться развитием артериальной гипертензии за счет активации ренин-ангиотензиновой системы, хронической почечной недостаточности.

5. Основные симптомы

ПМР может быть заподозрен во внутриутробном периоде, когда во время УЗИ определяется преходящее расширение верхних отделов мочевыделительной системы.

Примерно у 10% новорожденных с таким состоянием после рождения подтверждается диагноз. Важный аспект – патология не может быть диагностирована до рождения ребенка.

  1. 1В целом заболевание не сопровождается какими-либо специфическими признаками или симптомами, за исключением случаев осложненного течения. Наиболее часто болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока нет присоединения инфекции.
  2. 2Клиника мочевой инфекции сопровождается появлением у ребенка лихорадки, слабости, вялости, безразличия.
  3. 3При сочетании патологии с серьезными аномалиями развития у ребенка могут появляться выраженные дыхательные нарушения, задержка роста, почечная недостаточность, мочевой асцит (скопление мочи в брюшной полости).
  4. 4У более взрослых детей симптоматика типична для мочевой инфекции: учащение мочеиспускания, недержание мочи, боли в пояснице в сочетании с лихорадкой.

6. Обследование

При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.

6.1. Лабораторная диагностика

  1. 1Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
  2. 2Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови).

    В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.

  3. 3Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.

6.2. Инструментальные методы исследования

  • Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.

Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.

Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.

Далее выполняется серия снимков (наиболее важную информацию представляют снимки, выполненные во время акта мочеиспускания).

Рисунок 2 – Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР. На снимке контраст проникает в мочеточник и лоханку правой почки. Чашечки острые, нет признаков гидронефроза. Источник – [1]

  • Радионуклидная цистография. В настоящее время все чаще применяется для скрининга патологии, так как обладает высокой чувствительностью и меньшей, в сравнении с микционной цистоуретрографией, лучевой нагрузкой.

С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.

  • УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.

При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.

Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника.

Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.

  • Динамическая сцинтиграфия почек.

Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.

При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.

Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.

  • Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
  • Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.

7. Варианты лечения

  1. 1Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
  2. 2Хирургическое лечение включает:
    • Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
    • Открытая реимплантация мочеточника.
    • Лапароскопическая реимплантация мочеточника.

8. Консервативная терапия

В настоящее время доказано, что консервативное ведение детей с рефлюксом позволяет минимизировать вероятность формирования новых рубцов паренхимы почек путем защиты от инфицирования.

Вероятность спонтанного разрешения рефлюкса высока у детей до 5 лет с ПМР I-III степени. Даже у пациентов с более высокой степенью есть шанс спонтанного его разрешения при условии отсутствия мочевой инфекции.

  1. 1Консервативная терапия обоснована, если не наблюдается рецидивов заболевания, структурных аномалий строения мочевыделительной системы.
  2. 2Самоустранение патологии наблюдается у 80% больных с I-II стадией, 30-50% с ПМР III-V стадии в течение 4-5 лет.
  3. 3Низкая вероятность – при двустороннем рефлюксе высокой степени.

Медикаментозная терапия основывается на принципе: начальные стадии патологии разрешаются самостоятельно, обратный сброс стерильной мочи не приводит к повреждению паренхимы почек.

Терапия включает:

  1. 1Назначение антибактериальных препаратов длительного действия.
  2. 2Коррекция нарушений мочеиспускания (при наличии таковых).
  3. 3Проведение лучевых исследований (микционная цистоуретрография, радионуклидная цистография, сцинтиграфия почек) через определенные временные интервалы.

8.1. Антибактериальная профилактика

Рекомендованные схемы антибактериальной профилактики различаются в зависимости от наличия/отсутствия рубцов почечной паренхимы, возраста на момент постановки диагноза.

Длительная антибактериальная терапия приводит к снижению вероятности пиелонефрита и последующего рубцевания.

Схему приема препаратов подбирает врач-уролог на основании конкретной клинической ситуации.

Таблица 3 – Показания к консервативной терапии

9. Показания к хирургическому лечению

У детей до 1 года операция показана при:

  1. 1Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
  2. 2При значительном нарушении функции пораженной почки (

Источник: https://sterilno.net/urology/urologic-anomalies/puzyrno-mochetochnikovyj-reflyuks-u-detej.html

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей – причины, диагностика

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

Литература, посвященная проблеме пузырно-мочеточникового рефлюкса, столь же обширна, сколь и противоречива.

Более того, многие неясности, касающиеся необходимого объема обследования и исходов инфекций мочевых путей, связаны именно с неопределенностью в самом наличии, тяжести и течении пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Не выяснена связь между пузырно-мочеточниковым рефлюксом и развитием нефросклероза. Но по некоторым вопросам единое мнение все же имеется.

Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс — врожденная аномалия пузырно-мочеточникового сегмента, не связанная с нарушениями в других отделах мочевых путей и другими пороками развития.

В норме мочеточник косо проходит через стенку мочевого пузыря, что исключает ретроградный ток мочи. Первичный рефлюкс обычно исчезает в возрасте до 10 лет.

Даже в наиболее тяжелых случаях вероятность самопроизвольного разрешения составляет 40—50%.

Когда же пузырно-мочеточниковый рефлюкс выражен слабо, выявлен в первый год жизни или имеет одностороннюю локализацию, она превышает 80%.

Клиническое значение бессимптомного первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса у грудных детей неясно.

При первичном пузырно-мочеточниковом рефлкжсе редко развиваются такие осложнения, как протеи-нурия, артериальная гипертония или почечная недостаточность.

Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивается при повышении внутрипузырного давления, что может быть результатом нарушений мочеиспускания или анатомических аномалий, в том числе и обструкции мочевых путей. Еще одна причина вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса — синдром Хинмана, или детрузорно-сфинктерная диссинергия. Эта приобретенная патология, по всей вероятности, имеет функциональную природу.

Из-за рассогласованности сокращения детрузора и расслабления наружного сфинктера мочеиспускательного канала имеют место неполное опорожнение мочевого пузыря, недержание мочи и повышение внутрипузырного давления, как результат — пузырно-мочеточниковый рефлюкс, рефлюкс-нефропатия, гидронефроз. Если не устранить причину вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса, то высок риск поздних осложнений.

Распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса среди населения в целом точно не известна, но она оценивается в 1—2% и среди белого населения примерно в 10 раз выше, чем среди американских негров.

С возрастом частота пузырно-мочеточникового рефлюкса снижается.

Весьма вероятна наследственная предрасположенность, так как у братьев и сестер детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в анамнезе он обнаруживается чаще (до 50% в зависимости от возраста).

Некоторые специалисты советуют выполнять микционную цистоуретрографию всем братьям и сестрам ребенка с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Более взвешенный подход состоит в том, чтобы родители и медицинский персонал были осведомлены о возможном риске и сразу собирали у таких детей мочу для посева при любой лихорадке неясного происхождения.

К заболеваниям мочевых путей, связанным с повышенным риском вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса, относятся мультикистоз почек, обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, синдром Игла—Барретта. Врожденные нарушения могут быть причиной как пузырно-мочеточникового рефлюкса, так и клеточных механизмов, ответственных за развитие нефросклероза.

УЗИ плода позволяет вовремя заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

По данным недавнего исследования, при обнаружении у плода расширения почечной лоханки в 22% случаев после рождения присутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс; в таких случаях он был наиболее частой аномалией, встречаясь в 5 раз чаще как обструкции, так и дисплазии лоханочно-мочеточникового сегмента и в 3 раза чаще изолированного гидронефроза. В то же время у 60% грудных детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом его признаки при проведенном в послеродовом периоде УЗИ отсутствовали; таким образом, УЗИ — ненадежный метод выявления данной патологии.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс имеется приблизительно у 35% детей с инфекциями мочевых путей.

Это усредненное значение не учитывает, что с возрастом он встречается реже (например, при инфекциях мочевых путей он выявляется у 70% грудных детей, но только у 5% подростков).

С другой стороны, пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаруживают только у половины детей с клиническими признаками инфекции паренхимы, подтвержденной данными сцинтиграфии с 99mТс-димеркаптосукцинатом.

Следовательно, пузырно-мочеточниковый рефлюкс не является необходимым условием развития пиелонефрита. Для развития восходящей бактериальной инфекции часто достаточно присутствия возбудителя, способного прикрепляться к стенкам мочеточника.

Вероятность развития нефросклероза у детей с инфекцией мочевых путей в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом составляет 20—40%, но причинно-следственная связь не доказана. У детей с нефросклерозом пузырно-мочеточникового рефлюкса может не быть, но это не означает, что его не было и раньше.

Во многом эта неопределенность связана с тем, что не до конца установлена и роль инфекции как фактора, инициирующего и стимулирующего нефросклероз.

Для описания нефросклероза в сочетании с протеинурией, артериальной гипертонией и почечной недостаточностью, нередко с фокально-сегментарным гломерулосклерозом при биопсии почки, было предложено использовать термин «рефлюкс-нефропатия» вместо термина «хронический пиелонефрит».

Но то, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс сам по себе способен вызвать повреждение почки и нефросклероз, остается недоказанным. Появился другой, видимо, более точный термин — «постинфекционная нефропатия».

Считают, что инфекция может вызывать поражение почки как в сочетании с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так и сама по себе, а пузырно-мочеточниковый рефлюкс — только в сочетании с инфекцией и только обусловленный высоким внутрипузырным давлением (то есть вторичный рефлюкс).

Гораздо опаснее внутрипочечный рефлюкс, при котором имеет место обратный ток мочи в почечные сосочки. Он часто сочетается с тяжелым пузырно-мочеточниковым рефлюксом, но это вовсе не обязательно.

Внутрипочечный рефлюкс лучше всего виден при рентгеноконтрастной цистографии, но почти наверняка многие случаи рефлюкса с помощью этого метода не выявляются.

Морфологическая основа для возникновения внутрипочечного рефлюкса — наличие уплощенных, так называемых сложных почечных сосочков, через которые инфицированная моча может попадать в почечную паренхиму.

Такие сосочки расположены в области полюсов почки, здесь же обычно и развиваются склеротические изменения. В почках здоровых людей подавляющее большинство почечных сосочков имеет выпуклую форму, которая препятствует обратному току мочи. У детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом, сочетающимся с внутрипочечным рефлюксом, высок риск развития нефросклероза.

Неизвестно, детерминировано ли развитие нефросклероза у детей с инфекцией мочевых путей (вне зависимости от наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса) наследственно.

Широкая распространенность пузырно-мочеточникового рефлюкса среди больных с инфекциями мочевых путей может свидетельствовать о его причинной роли, а может просто являться методической ошибкой, потому что исследования, направленные на выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса, больным с инфекцией мочевых путей назначают чаще. Возможно, существуют изменения на клеточном и молекулярном уровнях, лежащие в основе как развития нефросклероза, так и пузырно-мочеточникового рефлюкса. В пользу этого свидетельствует многое. Во-первых, нефросклероз чаще развивается у детей со вторичным рефлюксом на фоне аномалий развития почек и мочевых путей (мультикистоз почек, синдром Игла—Барретта, клапаны задней части мочеиспускательного канала, менингомиелоцеле).

Во-вторых, у больных с синдромом Аск-Упмарка сегментарная дисплазия почки сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и артериальной гипертонией.

В-третьих, хирургические вмешательства или профилактическое назначение иммуноглобулинов, направленные на уменьшение заболеваемости или прогрессирования нефросклероза у детей с инфекциями мочевых путей и пузырно-мочеточниковым рефлюксом, часто несостоятельны.

В-четвертых, в процессе морфогенеза почки зачатки паренхимы и собирательной системы почек взаимодействуют, находясь под влиянием сходных молекулярных процессов.

В конечном счете, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, так и нефросклероз могут быть обусловлены некой аномалией развития почек (например, нарушением ветвления мочеточникового выроста и, как следствие, индукции метанефрогенной ткани) или каким-то пока неизвестным генетически контролируемым процессом на молекулярном уровне. Как бы то ни было, у грудных детей наиболее высок риск поздних осложнений.

– Также рекомендуем “Лечение инфекции мочевых путей у детей – выбор антибиотика”

Оглавление темы “Болезни мочевых путей и почек”:

Источник: https://meduniver.com/Medical/nefrologia/diagnostika_puzirno-mochetochnikovogo_refluksa_u_detei.html

Ультразвуковая диагностика поражений паренхимы почки у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

Ультразвуковое исследование почки  является одним из доступных информативных методов оценки тяжелых осложнений ПМР,  как  склероз почечной  паренхимы.

Основными диагностическими ультразвуковыми  критериями поражения почечной паренхимы у больных ПМР является: 1) уменьшение размеров почки;  2) поражение почечной  паренхимы  может быть как очаговым, так и тотальным; 3) неравномерное чередование  пораженных сегментов  со здоровыми.

Позитивным симптомом  рефлюкса на УЗИ является положительный градиент  дилятации   ЧЛС  в момент ретроградного заброса мочи  (при натуживании  или  микции),     что колеблется  при II  степени ПМР  от  67% до 37%,  при III ст.

заболевания до 93,8%.

Применение ультразвукового метода у больных с ПМР расширяет представление не только об анатомическом строении почки,  но и его морфологической структуре

Введение. Хронический пиелонефрит (ХП) является одним из тяжелых осложнений пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), который  представляет собой  вяло текущее, периодически обостряющееся бактериальное воспаление паренхимы почки и уротелия лоханки с последующим склерозом паренхимы  [1].

Широкое распространение при диагностике пиелонефрита получило  ультразвуковое исследование (УЗИ)  почек.  Для ХП характерно уменьшение размера почки, ее объема, нечеткость, неровность контура. Толщина паренхимы  уменьшается, причем этот процесс может носить как очаговый, так и тотальный характер. Повышение эхоплотности при ХП  отмечено за счет склероза  почечной паренхимы [2,3,4].

Развитие современных ультразвуковых технологий сделало возможной раннюю диагностику многочисленных заболеваний почек, лечение которых способно предотвратить прогрессирование заболевания. В настоящее время  всё более раскрываются  возможности УЗИ  при диагностике поражений  паренхимы почки,   который в конечном итоге  приводит к  почечной недостаточности  [5,6,7,8,9].

Цель исследования. Изучить состояние паренхимы у детей с ПМР с применением ультразвукового метода.

Материалы и методы.  УЗИ  проводилось в режиме реального времени механическим секторальным датчиком 3,5 МГц на аппарате  “SONOLINE” Versa Pro “ Seimans”. Обследованию  подвергнуто 315 больных с различной степенью ПМР.

Таблица 1 — Распределение  больных пузырно-мочеточниковым рефлюксом по  степени поражения и возрасту

ВозрастИтогоСтепень ПМР
I n = 81II n = 67III n = 145IV n = 22
абс%абс%абс   %Абс   %абс  %
0 — 37423,52125,91826,93222,07313,6
4 — 710733,91113,61522,46746,21463,6
8- 1513442,54960,53450,74631,7522,7

Для  оценки ультразвуковой оценки анатомо-структурного состояния почечной  паренхимы у больных ПМР использовали  параметры биометрии почки – это определение  длины, ширины и толщины паренхимы, а также корреляционную связь между возрастом больного, степенью ПМР  и давностью заболевания.

Помимо количественных характеристик при УЗИ  дана качественная оценка   состояния коллекторной системы почки в зависимости от степени  рефлюкса и поражения почечной паренхимы.

За основу ультразвукового критерия оценки поражения почечной паренхимы у больных ПМР взяли:

  1. уменьшение размеров почки, ее объема;
  2. нечеткость и неровность контура;
  3. деформация чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).

Поражение почечной паренхимы может быть,  как очаговым, так и тотальным.

Повышение эхоплотности при хроническом пиелонефрите отмечено за счет склеротического поражения почечной паренхимы, расширение, деформация ЧЛС почки, более выражены уплотнение и неоднородность стенок, нечеткость дифференцировки синуса от паренхимы является следствием постоянного ретроградного заброса, зачастую инфицированной мочи.

УЗИ почек имеет неоценимое значение  для выявления  наступивших изменений в почечной паренхиме вследствие ПМР.

Хронический пиелонефрит осложненный ПМР протекает более тяжело на фоне незаторможенных сокращений мочевого пузыря, что поддерживает его непрерывно-рецидивирующее течение с развитием склеротических изменений в паренхиме почки.

В наших наблюдениях в 56% случаях причиной хронического  пиелонефрита  у больных ПМР является  нарушение уродинамики НМП.

  В этой связи функциональное состояние почечной паренхимы находится в прямой зависимости от состояния  уродинамики НМП и вполне вероятным является тот факт, что внутрипузырная гипертензия  оказывает непосредственное влияние на гемодинамику почки.  Распределение больных по степени ПМР по показателям  размеров почки, представлено в таблице

Таблица  3 — Распределение больных с ПМР по показателям   размеров почки

Размеры (в см.)Степень ПМР
I n = 71II n = 93III n = 129IV n = 22
Длина почки4,5 – 11,54,1 – 11,03,8 – 10,03,6 – 6,7
25  (35,21%)29 (31,18%)37   (28,68%)7 (31,81%)
Ширина почки2,7 – 5,12,3 – 4,92,0 – 4,62,0 – 4,5
21  (29,57%)25 (26,88 %)30  (23,25%)6  (27,27%)
Верхний полюс1,1 – 3,50,9 – 3,00,8 – 1,50,5 – 1,3
7  (9,89%)18 (19,35%)27  (20,93%)4 (18,18%)
Нижний полюс1,4 – 2,71,5 – 2,31,3 – 2,11,0 – 1,5
8  (11,26%)13 (13,98%)23   (17,82%)3 (13,63%)
Средний полюс1,0 – 2,61,0 – 2,40,8 – 1,70,5 – 1,5
10  (14,08%)8  (8,60%)12   (9,3%)2 (9,09%)

Качественная ультразвуковая характеристика хронического пиелонефритаосложненного ПМР разделена на 3 степени (таблица 4).

Таблица 4 — УЗИ характеристика почечной паренхимы у больных  ПМР

УЗИ характеристика почки                   Степени поражения почки при ПМР
IIIIII
Линейные размеры и объем почкиКонтур почки ровный. Почка умеренно меньше  в размерахКонтур почки  не ровный, почка  уменьшена в размерахКонтур почки не ровный, почка резко уменьшена в размерах
Оценка почечной паренхимыПаренхима почки неоднородна и больше поражена над верхним и нижним сегментамиПаренхима не однородна, имеются склеротические изменения, которые больше выражены над верхними и  нижними группами чашечек, толщина паренхимы более сохранна над средней группой чашечекПаренхима не однородна, неровномерно истончена имеются рубцовые втяжения над всеми группами чашечек
Состояние ЧЛСЧЛС расширен, деформированЛоханка расширена, деформирована, стенка утолщена, чашечки расширены, деформированы, шейка чашечек также расширена,              форниксы имеют не правильную форму сглаженыЧЛС резко расширена, деформирована. Чашечки и лоханка представляют единую полостную систему
СостояниемочеточникаРавномерное расширение мочеточника на всем протяженийМочеточник резко расширен больше в  нижнем   цистоидеМочеточник расширен, коленообразно извит

Эхографическим   критерием  ПМР  кроме  расширения,  деформации  ЧЛС  почки,  является   уплотнение и неоднородность стенок, нечеткость  дифференцировки синуса от паренхимы, свободное сообщение просветов мочевого пузыря и мочеточника.

Позитивным симптомом  рефлюкса на УЗИ является положительный градиент  дилятации   ЧЛС  в момент ретроградного заброса мочи  (при натуживании  или  микции),     что колеблется  при II  степени ПМР  от  67% до 37%,  при III ст.

заболевания до 93,8%.

Таким образом, УЗИ почки  является одним из доступных информативных методов оценки тяжелых осложнений ПМР,  как  склероз почечной  паренхимы.

  Основными диагностическими ультразвуковыми  критериями поражения почечной паренхимы у больных ПМР является: 1) уменьшение размеров почки;  2) поражение почечной  паренхимы  может быть как очаговым, так и тотальным; 3)     неравномерное чередование  пораженных сегментов  со здоровыми.

Применение ультразвукового метода у больных с ПМР расширяет представление не только об анатомическом строении почки,  но и его морфологической структуре.

Список использованной литературы:

  1. Крюков Н.Н., Дорман Е.С. Ультразвуковые критерии хронического пиелонефрита // Урология. – 2000. — №2. – С. 15 – 17.
  2. Петров Д.А., Игнашин Н.С. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении пиелонефрита. // Урол. – 1998. —  № 5. – С. 48 – 50.
  3. Дударев А.Л., Миронюк Т.Ф. // Съезд рентгенологов и радиологов УССР, 8-й. Киев, 1989. – С. 401.
  4. Пилипенко  Н.В., Назаренко В.А. Ультразвуковая диагностика в урологии. – М., 1993. – С. 27.
  5. Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике и лечении урологических    заболеваний. – М., 1997.
  6. Глазун Л.О. Ультразвуковые критерии тяжести острой почечной недостаточности: Дис. … канд.мед.наук. – Хабаровск, 1993.
  7. Соколенко И.Н. Ультразвуковая диагностика обструктивных про­цессов  верхних мочевых путей у детей: Дис. канд. – М., 1993.
  8. Калугина, Г.В., Клушанцева М.С., Шехаб Л.Ф. Хронический пиелонефрит. – М., 1993.
  9. Быковский В.А. Ультразвуковая семиотика острого пиелонефрита.    Ультразвук. Диагн. 1998; 4: 69 – 74.

Қуық несепағар рефлюксі мен ауыратын балаларды ультрадыбыстық  тексеру арқылы  бүйрек ұлпасының зақымдалуын анықтау

Омарова А.С.         

Түйін Бүйректің ультрадыбыстық зерттеуі қуықтық-несепағарлық рефлюкстің (ҚНР) ауыр асқынуы болып табылатын, бүйрек паренхимасының склерозын анықтайтын ең қолайлы информативті әдіс.

ҚНР бар науқастардағы бүйрек паренхимасының зақымдалуының негізгі диагностикалық ультрадыбыстық белгілері болып саналады: 1) бүйрек көлемінің кішірейуі; 2) бүйрек паренхимасының зақымдалуы ошақтық немесе тотальды болуы мүмкін; 3) зақымдалған және сау сегменттердің біртексіз ораналасуы.

УДЗ-гі рефлюкстің позитивті белгісі болып, несептің ретроградтық ағуы кезінде (күшенгенде немесе микция кезінде) тостағанша-табақша жүйесінің оң градиенттік дилатациясы саналады. Ол ҚНР II дәрежесінде 67%-ден 37%-ке, ал III дәрежесінде 93,8% кездеседі.

ҚНР бар науқастарда ультрадыбыстық зерттеу әдісін қолдану тек қана бүйректің анатомиялық құрылысын емес, сонымен қатар оның морфологиялық құрылымын да көруге мүмкіндік береді.

Ultrasound diagnosis of parenchymal kidney of children with vesicoureteral reflux

Omarova A.S.    

Abstract Ultrasound examination of the kidney is one of the available methods for assessing informative severe complications of PMR as sclerosis renal parenchyma.

The main diagnostic criteria of ultrasonic destruction of renal parenchyma in patients with PMR are: 1) reducing the size of the kidneys, and 2) renal parenchymal lesion may be focal or total, and 3) irregular alternation of the affected segments of the healthy.

Positive symptoms of reflux on ultrasound is a positive gradient CHLS dilatation at the time of casting of retrograde urine (straining or miktsii), which varies with the degree of PMR II from 67% to 37% at III century. disease to 93.8%.

Application of ultrasonic method in patients with PMR expands the view is not only about the kidney anatomy, but also its morphological structure.

Омарова А.С.

НЦ урологии им.Б.У.Джарбусынова, г. Алматы

Ультразвуковая диагностика поражений паренхимы почки у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

Поисковые слова:

chronic pyelonephritis sclerosis of parenchyma ultrasonography vesicoureteral reflux балалар бүйрек паренхимасының зақымдалуы дети қуық-несепағар рефлюксі Пузырно – мочеточниковый рефлюкс склероз паренхимы созылмалы пиелонефрит ультрадыбысты тексеру Ультразвуковое исследование Хронический пиелонефрит

Источник: https://kaznmu.kz/press/2012/01/27/%D1%83%D0%BB%D1%8C%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%B7%D0%B2%D1%83%D0%BA%D0%BE%D0%B2%D0%B0%D1%8F-%D0%B4%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0-%D0%BF%D0%BE%D1%80%D0%B0%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%B8/

Пузырно мочеточниковый рефлюкс (ПМР)

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПАРЕНХИМЫ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ С ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫМ РЕФЛЮКСОМ

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей( ПМР )– это обратный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку.

Рефлюкс встречается у 1–2% детей, среди детей с пиелонефритом – у 25–40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев – в возрасте 1–3 лет,  в 15% случаев – в возрасте 4–12 лет, в более старшем возрасте – в 5% случаев.

В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

  ПМР (пузырно мочеточниковый рефлюкс ) вызывает нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей, что создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит ), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР.

 Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого  пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового)  сегмента(УВС).

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития – укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным.

С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса – тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения.

Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника – дистопии, эктопии.

Причины вторичного ПМР – повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит.

Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья.

В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.  

Классификация ПМР.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный.

Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину – рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистографии, выделяют 5 степеней ПМР:

Рис. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс степени

I степень – обратный заброс мочи из мочевого пузыря  только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень – заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень – обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень – выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень – выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Ряд авторов использует понятие «мегауретер» при диаметре расширенного мочеточника более 7 мм, при наличии рефлюкса говорят о «рефлюксирующем мегауретере».

Клиническая картина. Жалобы, симптомы. 

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при проявлениях пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания.

При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально).

Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер – более 10 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика.

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через 1-3 недели после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы – внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография.

Лечение.

Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора – «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При низкой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

– Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

– Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

– Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.

После проведённого курса лечения через 6–12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I–III степени пузырно мочеточникового рефлюкса составляет 60–70%, у детей раннего возраста – до 90%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению  ПМР являются:

–        Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

–        Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

–        Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

–        Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Эндоскопическая коррекция рефлюкса. 

 Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода – малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС.

Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции.

В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы – ауто- и гетерологичные.

Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили  коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

Рис. Вантрис, уродекс

Оперативная коррекция рефлюкса.  В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.

везикоскопическая (лапароскопическая) операция.

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лич-Грегуара.

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3–6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапан задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход.

При низких степенях рефлюкса (I–III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV–V степени в 50–90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным  последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии.  При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография – после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I–III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV–V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.

ЦИСТОГРАФИЯ  ИЛИ  УРОГРАФИЯ   ЗА  1  ДЕНЬ, 

ПО НАПРАВЛЕНИЮ 057/У – БЕСПЛАТНО, СУББОТА И ВОСКРЕСЕНЬЕ. 

КОРРЕКЦИЯ РЕФЛЮКСА ПО ВМП – БЕСПЛАТНО.

Источник: https://pedurology.ru/chto-i-kak-my-lechim/zabolevaniya/18-2011-06-15-14-22-40

2Почки